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目前，大多數(shù)人都同時(shí)擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，其實(shí)大家的想法都是希望在遇到疾病或醫(yī)療事故時(shí)，通過保險(xiǎn)理賠使自己的損失得到最大限度的補(bǔ)償。那么，實(shí)際理賠時(shí)，兩份保險(xiǎn)如何發(fā)揮作用呢？

　　費(fèi)用報(bào)銷型

根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)優(yōu)先于商業(yè)保險(xiǎn)的原則，應(yīng)該由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，保險(xiǎn)公司對剩余部分醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行理賠。

保險(xiǎn)公司會(huì)先根據(jù)保險(xiǎn)條款確定可以賠付的項(xiàng)目（一般和社保的理賠范圍一致），再扣除社保已經(jīng)賠付的額度，得到的就是賠付數(shù)。

例如：發(fā)生的醫(yī)療總費(fèi)用10000元，都是在可賠付范圍內(nèi)的。商業(yè)保險(xiǎn)的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商保可賠付數(shù)為（10000-100）*90%=8910元。社保報(bào)銷80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內(nèi)，所以兩千元全賠。

不論是社保機(jī)構(gòu)還是保險(xiǎn)公司，都是憑發(fā)票報(bào)銷的。所以要注意，在申請報(bào)銷社保時(shí)，要提醒工作人員開分隔發(fā)票，供之后商業(yè)險(xiǎn)報(bào)銷申請使用。

對于用人單位支付醫(yī)療費(fèi)用的，個(gè)人投保時(shí)視同為社會(huì)保險(xiǎn)。

如在其他保險(xiǎn)公司同時(shí)投保醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)時(shí)，被保險(xiǎn)人應(yīng)出具在其他公司的保險(xiǎn)資料，原則上按照保險(xiǎn)金額進(jìn)行比例分?jǐn)?，承?dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

也可以在另一家保險(xiǎn)公司先行理賠，根據(jù)被保險(xiǎn)人聲明，向其他公司提供相應(yīng)證明、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票或復(fù)印件，并且注明理賠金額。即使這家保險(xiǎn)公司不予賠付，也照樣注明。

如果是同一家保險(xiǎn)公司同時(shí)投保不同系列醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)時(shí)，原則上參照上訴執(zhí)行。但也可以根據(jù)客戶需求，在任何一個(gè)系列先予理賠。

　　重大疾病保險(xiǎn)和津貼型保險(xiǎn)

這兩個(gè)類型的商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)都不會(huì)沖突。商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)一般是確診即給付的。被保險(xiǎn)人憑借醫(yī)院開具的確證證明就可以，一次性獲得保險(xiǎn)金額，即時(shí)申請時(shí)還沒有開始治療。這樣在第一時(shí)間能夠有充足的治療經(jīng)費(fèi)，保證了后續(xù)治療可以順利進(jìn)行。

同樣，津貼型的保險(xiǎn)也不是憑發(fā)票進(jìn)行報(bào)銷的。只要提供發(fā)生手術(shù)或是住院證明，就能從保險(xiǎn)公司獲得理賠。

被保險(xiǎn)人可以在得到重疾保險(xiǎn)金或津貼后，還可以憑借醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)票向社保機(jī)構(gòu)申請費(fèi)用報(bào)銷。

　　兩險(xiǎn)共存時(shí)如何報(bào)銷？

根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)優(yōu)先于商業(yè)保險(xiǎn)的原則，一般由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，保險(xiǎn)公司會(huì)再對剩余部分的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行理賠。保險(xiǎn)專家表示，保險(xiǎn)公司會(huì)先根據(jù)保險(xiǎn)條款確定可以賠付的項(xiàng)目（一般和社保的理賠范圍一致），再扣除社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)賠付的額度，然后得到實(shí)際的賠付數(shù)。保險(xiǎn)專家提示，不論是社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還是保險(xiǎn)公司，都是憑發(fā)票報(bào)銷，尤其是社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在報(bào)銷時(shí)會(huì)要求出示原件。

所以，市民在社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷時(shí)，要提醒工作人員開分隔發(fā)票，供之后商業(yè)險(xiǎn)報(bào)銷申請使用。“在實(shí)際操作中，有一些人會(huì)投保額外補(bǔ)充重大疾病保險(xiǎn)和津貼型保險(xiǎn)，但是其實(shí)，這兩種類型的商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在理賠時(shí)并不沖突。”保險(xiǎn)專家稱，商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)一般是確診即給付的，即使申請時(shí)還沒有開始治療，被保險(xiǎn)人可憑借醫(yī)院開具的確診證明，一次性獲得保險(xiǎn)金額，以保證投保人在第一時(shí)間能夠有充足的治療經(jīng)費(fèi)，使后續(xù)治療可以順利進(jìn)行。

“同樣，津貼型的保險(xiǎn)也不是憑發(fā)票進(jìn)行報(bào)銷的，投保人只要提供發(fā)生手術(shù)或是住院證明（具體產(chǎn)品規(guī)定），就能從保險(xiǎn)公司獲得保險(xiǎn)金，作為誤工費(fèi)或營養(yǎng)費(fèi)的補(bǔ)償。”專家提醒，被保險(xiǎn)人在得到重疾保險(xiǎn)金或津貼后，仍可憑借醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)票向社保機(jī)構(gòu)申請治療費(fèi)用的報(bào)銷。

　　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)雙重賠付是否合法合理？

當(dāng)用人單位和勞動(dòng)者繳納了社會(huì)保險(xiǎn)中的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌費(fèi)用，同時(shí)企業(yè)或勞動(dòng)者又購買了商業(yè)保險(xiǎn)中的醫(yī)療保險(xiǎn)，結(jié)果商業(yè)保險(xiǎn)公司以勞動(dòng)者已經(jīng)從社會(huì)保險(xiǎn)中獲得支付醫(yī)療保險(xiǎn)金為由，拒絕支付商業(yè)保險(xiǎn)賠償，這樣的案例和糾紛屢見不鮮。

在我國，由于保險(xiǎn)立法對保險(xiǎn)合同采勸財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)”與“人身保險(xiǎn)”的“二分法”體制，因此我國保險(xiǎn)法界之通說認(rèn)為損害補(bǔ)償原則，僅適用于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，并不適用于人身保險(xiǎn)。因?yàn)槿松肀ｋU(xiǎn)的標(biāo)的是生命或身體，生命無價(jià)，難以用金錢來衡量其價(jià)值，所以醫(yī)療保險(xiǎn)不能適用補(bǔ)償性原則。并且，中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)《關(guān)于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是否適用補(bǔ)償原則的復(fù)函》[保監(jiān)函(2001)156號(hào)]第二條規(guī)定：“根據(jù)保險(xiǎn)法第十八條‘保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力’，對于條款中沒有明確說明不賠的保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠償。”

因此，從保險(xiǎn)法律基本原則和相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定來看，法律不承認(rèn)補(bǔ)償性原則在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的適用，也即勞動(dòng)者在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中都享有完全的權(quán)利，商業(yè)保險(xiǎn)公司不得以勞動(dòng)者已經(jīng)從社會(huì)保險(xiǎn)中的醫(yī)療保險(xiǎn)里獲得支付為由，拒絕支付商業(yè)保險(xiǎn)賠償，除非保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)已經(jīng)向投保人明確說明不支付。

而商業(yè)保險(xiǎn)界的看法是，根據(jù)補(bǔ)償性原則，被保險(xiǎn)人不應(yīng)從承保損失中獲利。也就是說，被保險(xiǎn)人在發(fā)生損失后的財(cái)務(wù)狀況不應(yīng)該比未發(fā)生時(shí)更好。所以，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)都應(yīng)適用補(bǔ)償性原則，以勞動(dòng)者在疾病或意外事故中所受損失為限進(jìn)行補(bǔ)償，勞動(dòng)者在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)里享受的權(quán)利成互補(bǔ)關(guān)系，對于已經(jīng)在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中補(bǔ)償了的部分，那商業(yè)保險(xiǎn)則不會(huì)再進(jìn)行補(bǔ)償。也就是說，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不能重復(fù)補(bǔ)償，不能讓勞動(dòng)者得到額外的收益。

從法律精神和法律的規(guī)定來講，商業(yè)保險(xiǎn)公司僅對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷后剩余的費(fèi)用承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的做法，違背保險(xiǎn)法律的宗旨和規(guī)定。保險(xiǎn)法第六十八條規(guī)定：“人身保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不得享有向第三者追償?shù)臋?quán)利。但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償。”在這一條里，法律不限定被保險(xiǎn)人從保險(xiǎn)方和第三人處分別獲得保險(xiǎn)利益和損害賠償利益，充分體現(xiàn)了生命無價(jià)，對被保險(xiǎn)人以充分的保護(hù)。同理，醫(yī)療保險(xiǎn)作為人身保險(xiǎn)的一種，法律上對此也不禁止重復(fù)保險(xiǎn)，也充分體現(xiàn)了對生命權(quán)利的救濟(jì)和保護(hù)。