人身意外保險賠付及案例分析

發(fā)布者:傅浩|發(fā)布時間:2013-06-20 18:41:21

人身意外保險,又稱為意外或傷害保險。是指投保人向保險公司 繳納一定金額的保費,當(dāng)被保險人在保險期限內(nèi)遭受意外傷害,并以此為直接原因造成死亡或殘廢時,保險公司按照保險合同的約定向保險人或受益人支付一定數(shù)量保險金的一種保險。

人身意外保險是以被保險人的身體作為保險標(biāo)的 ,以被保險人因遭受意外傷害而造成的死亡、殘疾、醫(yī)療費用支出或暫時喪失勞動能力 為給付保險金條件的保險。根據(jù)這個定義,意外傷害保險 保障項目包括死亡給付、殘疾給付、醫(yī)療給付和停工給付。傷害必須是人體的傷害,人工裝置以代替人體功能的假肢、假眼、假牙等,不是人身天然軀體的組成部分,不能作為保險對象。

意外傷害險主要包括意外傷害、意外醫(yī)療兩項保險責(zé)任。意外傷害主要包括意外身故、殘疾、燒燙傷責(zé)任,意外醫(yī)療主要包含意外門診、住院費用、住院津貼責(zé)任。意外身故按照保額賠付,殘疾、燒燙傷按照相關(guān)定義、等級賠付。意外醫(yī)療中涉及免賠額、賠付限額(通常中資公司設(shè)置年度總限額,比如3萬元/年;外資則按次賠付,并設(shè)置限額,沒有年度總限額,比如3萬元/次)、報銷范圍(大部分產(chǎn)品只能報銷社保目錄內(nèi)用藥以及醫(yī)療器械費用,少數(shù)可以報銷超社保用藥、醫(yī)療器械費用)的差異。

人身意外傷害保險理賠案例

李某投保了人身意外傷害保險,同時附加了意外傷害醫(yī)療保險。一天,李某因支氣管發(fā)炎,去醫(yī)院求治。醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)程操作,先為被保險人進(jìn)行青霉素皮試,結(jié)果呈陰性。然后按醫(yī)生規(guī)定的藥物劑量為其注射青霉素。治療兩天后,被保險人發(fā)生過敏反應(yīng),雖經(jīng)醫(yī)院全力搶救,但醫(yī)治無效死亡。醫(yī)院出具的死亡證明是:遲發(fā)性青霉素過敏。

李某的受益人持醫(yī)院證明及保險合同向保險人提出索賠申請。保險公司接到受益人的申請后,內(nèi)部產(chǎn)生兩種不同意見。一種意見是被保險人是在接受疾病治療過程中死亡的,不屬于“意外傷害”的范疇。由于被保險人投保的是人身意外傷害險,并非是疾病死亡與醫(yī)療保險,因此,保險人不應(yīng)承擔(dān)給付保險金的責(zé)任;另一種意見是,盡管被保險人是在治療疾病過程中死亡的,但由于遲發(fā)性的青霉素過敏對于醫(yī)院和被保險人來說均屬突然的意外事件,尤其對于具有過敏體質(zhì)的人來說,不能認(rèn)為身體僅對某種物質(zhì)過敏是次健康體。因此,由于青霉素過敏導(dǎo)致死亡,可以比照中毒死亡處理,而不能認(rèn)為是因疾病導(dǎo)致死亡。既然如此,排除了被保險人因疾病死亡的可能性,只能視為意外死亡。所以保險人應(yīng)按照人身意外傷害險的保險合同規(guī)定,履行給付保險金的義務(wù)。

案情分析

首先,就“意外傷害”的定義而言,是指外來的、突然的、非本意的使被保險人身體遭受劇烈傷害的客觀事件。結(jié)合本案,對于被保險人來說,醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)程為其注射的青霉素藥物,可以認(rèn)定為“外來的”物質(zhì),即具有“外來的”因素;因皮試反應(yīng)正常,被保險人于接受治療兩天后突發(fā)過敏反應(yīng),不僅被保險人自己難以預(yù)料,而且醫(yī)院也是在被保險人發(fā)生過敏反應(yīng)后才知道。盡管醫(yī)院方懂得人群中有人會發(fā)生青霉素過敏反應(yīng),但究竟何人發(fā)生、何時發(fā)生,尤其是首次使用青霉素藥物,并產(chǎn)生遲發(fā)性青霉素過敏反應(yīng)的人,對于醫(yī)院方來說也是個未知數(shù)。因此,該事件對于被保險人來說,具有“突然的”因素;被保險人去醫(yī)院接受治療的目的,是醫(yī)治支氣管的炎癥,沒有料到會因青霉素過敏反應(yīng)導(dǎo)致身亡,顯然被保險人具有“非本意”的因素。綜合上述三個因素,被保險人的死亡完全符合“意外傷害”的定義。

從保險條款的有關(guān)規(guī)定來看,今年5月初,中保人壽保險有限公司在全國范圍內(nèi)下發(fā)了《個人意外傷害保險標(biāo)準(zhǔn)條款格式》,其中第四條責(zé)任免除的第八項條文是:“被保險人未遵醫(yī)囑,私自服用、涂用、注射藥物”即由此原因?qū)е卤槐kU人的死亡、殘疾的,保險人不負(fù)給付保險金的責(zé)任。這一規(guī)定,與老條款相比,是新增設(shè)的內(nèi)容。可見,因注射藥物引起被保險人的死亡、殘疾,在全國已經(jīng)不是首例。如果我們從反面來理解這一規(guī)定,即被保險人遵照醫(yī)囑注射藥物,從而導(dǎo)致死亡、殘疾的,保險人是否要承擔(dān)給付保險金的責(zé)任呢?毫無疑問,答案應(yīng)該是肯定的,保險人不僅要給付身故保險金,而且還應(yīng)承擔(dān)搶救期間的醫(yī)療費用。

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