開(kāi)心保保險(xiǎn)網(wǎng)

伴隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，國(guó)家和政府不斷改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，為求更好的為消費(fèi)者服務(wù)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)作為利民便民的保險(xiǎn)產(chǎn)品，深受大家歡迎。接下來(lái)就一起了解一下城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的那些事。  

近日舉行的全市人力資源和社會(huì)保障工作會(huì)議透露,明年的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在二級(jí)及以下醫(yī)院住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例,將分別達(dá)到82%和75%,較今年提高2個(gè)和5個(gè)百分點(diǎn),惠及全市3200余萬(wàn)名參保者。

如何實(shí)現(xiàn)報(bào)銷(xiāo)比例提高?市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,這涉及多個(gè)醫(yī)保政策的調(diào)整。比如擴(kuò)大醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄,提高部分藥品的報(bào)銷(xiāo)比例,降低住院門(mén)檻費(fèi)用,以及增加特病種類(lèi)等。“目前可以透露的是,明年1月份就將出臺(tái)新的醫(yī)保目錄,屆時(shí)大量中藥品種將可以報(bào)銷(xiāo)。”

　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策/制度

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)遵循的幾個(gè)原則：一是低水平起步。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和群眾收入水平的提高，可以逐步提高籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)；二是堅(jiān)持群眾自愿。不搞強(qiáng)制，而是在制度設(shè)計(jì)上注重政策的吸引力，引導(dǎo)群眾參保，并鼓勵(lì)連續(xù)繳費(fèi)；三是明確中央和地方政府責(zé)任；四是堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。要統(tǒng)籌考慮各種保障制度和政策的銜接，地區(qū)之間的平衡，新制度的出臺(tái)對(duì)其他人群的影響，以及醫(yī)療保障體制和醫(yī)療衛(wèi)生體制的配套改革。

　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

為了引導(dǎo)和幫助廣大城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)參保，借鑒新農(nóng)合的成功經(jīng)驗(yàn)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行了政府補(bǔ)助的政策。政府對(duì)所有參保居民給予不少于人均40元/年的補(bǔ)助，并對(duì)城鎮(zhèn)低保家庭的未成年人再給予不少于人均10元/年的補(bǔ)助，對(duì)城鎮(zhèn)低保對(duì)象、低收入家庭60歲以上老年人和喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾等特殊困難群體的參保繳費(fèi)再給予不少于人均60元/年的補(bǔ)助。

　　城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障參保范圍

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)主要保障的范圍包括尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療的居民，主要包括三類(lèi)人群：一是尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或尚未參加公費(fèi)醫(yī)療的達(dá)到退休年齡的老年人。二是尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療的學(xué)生。目前，許多城市將原來(lái)針對(duì)大學(xué)生實(shí)施的公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)改變?yōu)槌擎?zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)將原來(lái)不提供保障的學(xué)齡前兒童、中小學(xué)生、不提供保障的大學(xué)生及研究生納入到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍。三是尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療無(wú)業(yè)人員。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)僅保障居民花費(fèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，不保障門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的資金主要來(lái)源于城鎮(zhèn)居民繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其報(bào)銷(xiāo)額度也有起付標(biāo)準(zhǔn)和封頂標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，各省市規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)各不相同。

　　具體的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例是多少呢？

具體的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例是多少呢？相信有相當(dāng)一部分人存在困惑，本文介紹了北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)比例，為大家解開(kāi)困惑。

幾乎所有人都知道上了醫(yī)療保險(xiǎn)，并不意味著所有的醫(yī)療費(fèi)用都可以報(bào)銷(xiāo)，但對(duì)于具體的報(bào)銷(xiāo)數(shù)額，能說(shuō)清楚的并不多。

東城區(qū)勞保局醫(yī)保科相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，上了醫(yī)保后，如果是在職職工，到醫(yī)院的門(mén)診、急診看病后，2000元以上的醫(yī)療費(fèi)用才可以報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)的比例是50%。如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)的比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)報(bào)銷(xiāo)的比例是80%。

而無(wú)論哪一類(lèi)人，門(mén)診、急診大額醫(yī)療費(fèi)支付的費(fèi)用的最高限額是2萬(wàn)元。舉例來(lái)說(shuō)，如果您是在職職工，在門(mén)診看病的花費(fèi)是2500元，那么500元的部分可以報(bào)銷(xiāo)50%，就是250元。

如果是住院的費(fèi)用，目前一個(gè)年度內(nèi)首次使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付時(shí)，無(wú)論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。而第二次以及以后住院的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)按50%確定，就是650元。而一個(gè)年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（住院費(fèi)用）最高支付額目前是7萬(wàn)元。

住院報(bào)銷(xiāo)的標(biāo)準(zhǔn)與參保人員所住的醫(yī)院級(jí)別有關(guān)，如住的是三級(jí)醫(yī)院，從起付標(biāo)準(zhǔn)到3萬(wàn)元的費(fèi)用，職工支付15%，也就是報(bào)銷(xiāo)85%；3萬(wàn)元到4萬(wàn)元的費(fèi)用，職工支付10%，報(bào)銷(xiāo)90%；超過(guò)4萬(wàn)元到最高支付限額部分的費(fèi)用，則95%都可以報(bào)銷(xiāo)，職工只要支付5%。而退休人員個(gè)人支付的比例是在職（就是上述的）職工的60%，但起付標(biāo)準(zhǔn)以下的，都由個(gè)人支付

幾乎每位去醫(yī)院就醫(yī)者都會(huì)遇到這樣的情況，在掛號(hào)、開(kāi)藥時(shí)醫(yī)務(wù)人員總是要問(wèn)患者是醫(yī)保還是公費(fèi)醫(yī)療或是自費(fèi)。難道看病、吃藥也要“看人下菜碟”？某醫(yī)院一位不愿透露姓名的眼科醫(yī)生告訴記者，一般來(lái)說(shuō)，問(wèn)這個(gè)問(wèn)題主要是考慮到醫(yī)保參保人員只有消費(fèi)醫(yī)保目錄里的藥品才能報(bào)銷(xiāo)，在療效差不多的情況下，盡量為參保人員選擇能夠報(bào)銷(xiāo)的藥。而對(duì)于自費(fèi)的患者來(lái)說(shuō)就可以有更多的選擇

那么，醫(yī)保目錄里的藥品是如何確定的呢？記者從市勞保局醫(yī)保處了解到，北京市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄里的藥品主要是以勞動(dòng)部公布的目錄為主，北京市有權(quán)在15%的范圍內(nèi)根據(jù)本市的發(fā)病情況組織專(zhuān)家進(jìn)行調(diào)整。一般來(lái)說(shuō)，選擇的原則是安全可靠、費(fèi)用合理、臨床必需，而一些費(fèi)用比較貴、副作用大、臨床應(yīng)用少的藥品不列入目錄，如果患者要使用只能自費(fèi)

東城區(qū)勞保局醫(yī)保科相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，按相關(guān)規(guī)定，職工按本人上一年月平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在加入醫(yī)保后，參保人員都會(huì)拿到一個(gè)北京銀行的活期存折，個(gè)人繳納的2%基本醫(yī)療保險(xiǎn)全部劃入個(gè)人賬戶(hù)。一般到門(mén)診看小病的錢(qián)由個(gè)人賬戶(hù)出，個(gè)人賬戶(hù)里的錢(qián)個(gè)人可以自由支配，原則上是用來(lái)支付日常小額醫(yī)療費(fèi)用和按規(guī)定應(yīng)該由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用。其利息是按照同期居民活期存款利率計(jì)算的，但國(guó)家不收取賬戶(hù)中存款的利息稅。因此參保人員只能從這個(gè)賬戶(hù)里往外取錢(qián)，而不能存錢(qián)。

據(jù)了解，參保人員要到自己選擇的4家個(gè)人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（急診除外），或是北京市的定點(diǎn)中醫(yī)、專(zhuān)科（包括口腔醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院等）和11家A類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病才能報(bào)銷(xiāo)。此外，以下6類(lèi)費(fèi)用按規(guī)定不能報(bào)銷(xiāo)：1.非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥；2.因交通事故、醫(yī)療事故或其他事故造成傷害的費(fèi)用；3.因本人吸毒、打架斗毆或因其他違法行為造成傷害的費(fèi)用；4.因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的費(fèi)用；5.在國(guó)外或者香港、澳門(mén)特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)進(jìn)行治療的費(fèi)用；6.按照醫(yī)保規(guī)定一些自費(fèi)的項(xiàng)目，如牙齒的鑲復(fù)就不能報(bào)銷(xiāo)，種牙、補(bǔ)牙、潔牙等都是要自費(fèi)的。

　　 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍

一、 基本保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍

(一)服務(wù)項(xiàng)目類(lèi)

1、 掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；

2、 出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)(急診除外)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)，優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士費(fèi)等特需醫(yī)療服務(wù)。

(二)非疾病治療項(xiàng)目類(lèi)

1、 各種美容(生活美容、醫(yī)學(xué)美容)健美項(xiàng)目以及亂非功能性整容，矯形手術(shù)等；

2、 各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。

3、 各種健康體檢。

4、 各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。

5、 牙科整畸、牙科烤瓷。

6、 各種醫(yī)療咨詢(xún)(不含精神科咨詢(xún))、醫(yī)療鑒定。

(三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類(lèi)

1、 應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行檢查治療項(xiàng)目

2、 眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具。

3、 各種自用的保健、按摩、檢查康復(fù)和治療器械。

(四)治療項(xiàng)目類(lèi)

1、 各類(lèi)器官移植或組織移植的器官源或組織源;

2、 除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植

3、 近視眼矯形術(shù)

4、 氣功療法、音樂(lè)療法，保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。

(五)其他

1、 各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目

2、 各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

二、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍

(一)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類(lèi)

1、 應(yīng)用X—射線(xiàn)計(jì)算機(jī)體層攝影裝置(CT)，立體定向放射裝置(γ—刀、χ—刀)、心臟及血管造影X線(xiàn)機(jī)(含數(shù)字減影設(shè)備)、核磁共振成像裝置(MEI)、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線(xiàn)加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目;

2、 體外震波碎石與高壓氧治療

3、 心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料

4、 省物價(jià)部門(mén)規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

(二)治療項(xiàng)目類(lèi)

1、 血液透析、腹膜透析

2、 腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植

3、 心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項(xiàng)目。

(三)單次費(fèi)用在400元以上的醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查、治療項(xiàng)目和醫(yī)用材料。