醫(yī)保DRG改革后,醫(yī)療險(xiǎn)到底應(yīng)該怎么選?

發(fā)布者:開(kāi)心保小助手|發(fā)布時(shí)間:2024-09-09 11:30:16

醫(yī)保關(guān)乎我們每個(gè)人的生活,尤其在醫(yī)保DRG改革后,關(guān)于醫(yī)保改革的討論愈發(fā)激烈,

其中,不少朋友發(fā)出了疑問(wèn):

醫(yī)保DRG改革后,醫(yī)療險(xiǎn)到底應(yīng)該怎么選?

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醫(yī)療險(xiǎn)分類有哪些?

按照醫(yī)院報(bào)銷范圍和保障責(zé)任的全面性從低到高,醫(yī)療險(xiǎn)主要可以分為 醫(yī)保、城市惠民保、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、中端醫(yī)療險(xiǎn)、高端醫(yī)療險(xiǎn) 這幾種。

其中,醫(yī)保是國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn),它是最基礎(chǔ)的保障,也是一切其他醫(yī)療險(xiǎn)的基礎(chǔ)。

醫(yī)保的特點(diǎn),是「?;緩V覆蓋」,它具有普惠性質(zhì),屬于國(guó)家給我們的「福利」,

不限制承保人群的既往癥,在醫(yī)保目錄清單內(nèi)的藥品、醫(yī)療設(shè)施等,都能按照一定的比例報(bào)銷。

所以,醫(yī)保是兜底保障,配置任何保險(xiǎn)前,先把醫(yī)保配置好。

接下來(lái)分別就是城市惠民保、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、中端醫(yī)療險(xiǎn)、高端醫(yī)療險(xiǎn)。

我們先用一張圖,來(lái)簡(jiǎn)單梳理一下這幾類醫(yī)療險(xiǎn)的區(qū)別:

常見(jiàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品特點(diǎn)對(duì)比

■ 惠民保

惠民保屬于普惠型醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn),本質(zhì)上是一種大病醫(yī)療保險(xiǎn),

它類似低配版的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn),主要是報(bào)銷大病治療費(fèi)用,包括住院費(fèi)用和一些特定藥品費(fèi)用。

惠民保的優(yōu)點(diǎn)主要是價(jià)格便宜,健康告知寬松,適用人群廣泛,但與此同時(shí),缺點(diǎn)也比較突出, 比如免賠額高、報(bào)銷比例低等。

適合有既往癥,買不了商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的高齡人群會(huì)慢性病人群。

 

■ 百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)

百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)屬于入門級(jí)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn),它的保費(fèi)雖然不高,但是保障上比惠民保要好很多。

無(wú)論大病小病,只要住院就醫(yī),超過(guò)免賠額,保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)即可100%報(bào)銷。

現(xiàn)在很多20年保證續(xù)保的長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn),也很受歡迎。

不過(guò),百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)健康告知相對(duì)嚴(yán)格一些,就醫(yī)范圍只適用于二級(jí)及以上公立醫(yī)院普通部,而且大多有1萬(wàn)元的免賠額。

免賠額和二級(jí)及以上公立醫(yī)院限制,可能會(huì)因醫(yī)保DRG改革而受到影響。

 

■ 中端醫(yī)療險(xiǎn)

如果說(shuō)惠民?;虬偃f(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)只是解決有錢看病的問(wèn)題,那么中端醫(yī)療險(xiǎn)則是在解決有錢看病的基礎(chǔ)上,享受一定的醫(yī)療「特權(quán)」。

中端醫(yī)療險(xiǎn)的就醫(yī)機(jī)構(gòu)范圍,從公立醫(yī)院普通部,拓展到了公立醫(yī)院特需部、國(guó)際部,甚至一些指定的私立醫(yī)院,

而且,中端醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷可不受醫(yī)保身份限制,還可選0免賠,

隨著醫(yī)保DRG改革,中端醫(yī)療險(xiǎn)的就醫(yī)醫(yī)院、外購(gòu)藥責(zé)任,能讓患者盡可能避免DRG對(duì)疾病分組的定價(jià)約束,享受更多進(jìn)口藥、先進(jìn)醫(yī)療器材等。

 

■ 高端醫(yī)療險(xiǎn)

屬于醫(yī)療險(xiǎn)中的頂配,不過(guò)價(jià)格往往令人「望而卻步」。

除了特需部/國(guó)際部、私立醫(yī)院,高端醫(yī)療險(xiǎn)的報(bào)銷范圍還涵蓋了港澳臺(tái)、日韓、新加坡、美國(guó)、加拿大等海外醫(yī)院。

保障責(zé)任和醫(yī)療服務(wù)也更加全面,但動(dòng)輒上萬(wàn)元的保費(fèi),確實(shí)不是每個(gè)人都能負(fù)擔(dān)得起。

那么,說(shuō)了這么多,在醫(yī)保DRG改革后,醫(yī)療險(xiǎn)到底應(yīng)該怎么選?

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醫(yī)保DRG改革后,醫(yī)療險(xiǎn)怎么選?

我們都知道,醫(yī)保DRG改革后,大家看病就醫(yī)的方式發(fā)生了一些改變。

按照相關(guān)疾病分組付費(fèi),根據(jù)病情診斷、治療方式和病人個(gè)體體征等情況形成不同的診斷相關(guān)組。

每個(gè)診斷組有統(tǒng)一的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),達(dá)到同病同治,同治同價(jià),結(jié)余留用,看病住院一口價(jià)。

結(jié)算對(duì)比_副本

這樣一來(lái),可以有效避免過(guò)度醫(yī)療增加患者支出和醫(yī)?;鸬闹С觯茏屷t(yī)-保-患三者的利益最大化。

但在實(shí)際落地的過(guò)程中,醫(yī)院為了避免虧損,必然會(huì)嚴(yán)格控制治療費(fèi)用,用藥和看病,和以往相比就可能受到限制:

■ 用藥不自由:在「帶量集采」的國(guó)產(chǎn)替代趨勢(shì)下,公立醫(yī)院的普通病房可能就會(huì)面臨開(kāi)不出進(jìn)口藥、進(jìn)口器械的情況,患者從而也就失去了選擇的權(quán)利。

例如DRG實(shí)施之前,做心臟支架手術(shù)前,醫(yī)生會(huì)征求患者的意見(jiàn)選國(guó)產(chǎn)還是進(jìn)口,而在DRG后,醫(yī)生可能就會(huì)直接默認(rèn)國(guó)產(chǎn)。

■ 看病不自由:受到醫(yī)保DRG的嚴(yán)格約束,醫(yī)院和醫(yī)生為了控制醫(yī)療費(fèi)用成本,自然會(huì)選擇減少高費(fèi)用的治療方式,盡量縮短治療時(shí)間,那么個(gè)人自費(fèi)部分也會(huì)得到有效的控制。

此時(shí),即使有百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn),免賠額以上的獲賠概率上也會(huì)降低。

因?yàn)槠胀ǖ陌偃f(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)通常有1萬(wàn)免賠額,而且要經(jīng)社保報(bào)銷后才能100%報(bào)銷,在醫(yī)院方面也嚴(yán)格限制了二級(jí)及以上公立醫(yī)院普通部。

如果想要繞開(kāi)DRG的影響,即意味著醫(yī)療險(xiǎn)不僅要有更低的免賠額,支持無(wú)社保報(bào)銷也能100%報(bào)銷,而且院外用藥也不受到限制。

如果還想在此基礎(chǔ)上獲得更好的就醫(yī)體驗(yàn),那中高端醫(yī)療險(xiǎn)無(wú)疑是最好的選擇,

但是,我們剛才也說(shuō)過(guò),高端醫(yī)療險(xiǎn)的價(jià)格讓人望而卻步,所以對(duì)于絕大多數(shù)家庭而言,中端醫(yī)療險(xiǎn)可以輕松滿足保費(fèi)與保障的微妙平衡。

信美相互醫(yī)家醫(yī)

以開(kāi)心保聯(lián)合信美相互推出的 信美相互醫(yī)家醫(yī)中端醫(yī)療險(xiǎn) 舉例,

30歲以有社保身份投保信美醫(yī)加醫(yī),選擇計(jì)劃一,免賠額1萬(wàn)元,基礎(chǔ)責(zé)任+200萬(wàn)醫(yī)家醫(yī)特藥責(zé)任,一年僅557元,

這個(gè)價(jià)格就能享受到更優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)服務(wù)和技術(shù),是非常劃算的。

況且,信美相互醫(yī)家醫(yī)中端醫(yī)療險(xiǎn)還有以下優(yōu)勢(shì):

• 可選0免賠,社保內(nèi)外藥品/診療費(fèi)用100%報(bào)銷

• 6年保證續(xù)保,保證續(xù)保期內(nèi)最高800萬(wàn)保額

• 覆蓋256所知名民營(yíng)/私立醫(yī)院更廣泛

• 特需版同步國(guó)際尖端診療技術(shù)

• 家庭成員方案自由組合,家庭投保最高85折

• 覆蓋診療前/中/后全方位醫(yī)療服務(wù)

醫(yī)家醫(yī)醫(yī)療服務(wù)

非常適合為全家人配置。

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總結(jié)

總的來(lái)說(shuō),醫(yī)保DRG改革后,我們現(xiàn)有的醫(yī)療險(xiǎn)配置邏輯,確實(shí)要發(fā)生改變了,

尤其是家里有老人、孩子的,一份中端醫(yī)療險(xiǎn),無(wú)論是應(yīng)對(duì)醫(yī)保DRG改革,還是改善就醫(yī)體驗(yàn),都是非常好的選擇。

不過(guò),大家在購(gòu)買的時(shí)候,也一定要看清條款,如實(shí)進(jìn)行告知,

如果拿不準(zhǔn),或者關(guān)于產(chǎn)品責(zé)任有任何問(wèn)題,都可以咨詢開(kāi)心保專屬顧問(wèn)老師,獲取1對(duì)1投保協(xié)助

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保險(xiǎn)問(wèn)答

生育險(xiǎn)報(bào)銷的具體條件和流程?
一、所需材料:身份證明、婚姻證明、生育證明、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)及清單及其他材料。 二、報(bào)銷流程:1.準(zhǔn)備材料,2.提交申請(qǐng):部分地區(qū)支持通過(guò)社保網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)或手機(jī)APP進(jìn)行線上申請(qǐng),上傳相關(guān)材料即可或者也可攜帶準(zhǔn)備好的材料,到當(dāng)?shù)厣绫=?jīng)辦機(jī)構(gòu)或生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院窗口進(jìn)行線下申請(qǐng)。3.審核材料,4.費(fèi)用結(jié)算:審核通過(guò)后,社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)將報(bào)銷費(fèi)用直接轉(zhuǎn)入?yún)⒈H嘶蚱渲付ㄙ~戶。若選擇定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算,則可在出院時(shí)直接刷卡結(jié)算生育醫(yī)療費(fèi)用。
生育險(xiǎn)交滿多久,生孩子的時(shí)候可以報(bào)銷?
根據(jù)規(guī)定,女性職工需要連續(xù)繳納社保滿一年以上,且需要滿足生育政策規(guī)定,才能報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)用,獲得生育津貼。由于生育保險(xiǎn)在各地規(guī)定不一,因此具體條件要以當(dāng)?shù)厣绫>值囊鬄闇?zhǔn)。
既往癥是不是都不能賠?
不一定,需要分情況看。 如果是健康告知時(shí)隱瞞了病情,在后續(xù)理賠過(guò)程中,保險(xiǎn)公司一旦調(diào)查出了既往癥病史,就可能會(huì)此為由拒賠; 如果健康告知時(shí)如實(shí)告知,核保后正?;蚣淤M(fèi)承保,后續(xù)因?yàn)樵摷膊〕鲭U(xiǎn)了,一般可以正常理賠; 健康告知時(shí)如實(shí)告知,核保后正常或加費(fèi)承保,后續(xù)疾病發(fā)展為其他疾病的,發(fā)展的疾病一般可正常理賠。
第三者責(zé)任是什么?
第三者責(zé)任保險(xiǎn)常見(jiàn)于車險(xiǎn)、旅游險(xiǎn)、意外險(xiǎn)等,是指被保險(xiǎn)人由于自身的過(guò)錯(cuò)、疏忽等給第三方對(duì)象造成人身傷害或財(cái)產(chǎn)損失,依法或依慣例須由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任由保險(xiǎn)人承擔(dān)的保險(xiǎn)。
老人有三高,可以買什么保險(xiǎn)?
1.防癌險(xiǎn)/防癌醫(yī)療險(xiǎn);2.惠民保(城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn));3.意外險(xiǎn);4.特定疾病保險(xiǎn);5.終身壽險(xiǎn)(儲(chǔ)蓄型)。三高人群投保的關(guān)鍵是“風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移”,優(yōu)先覆蓋最迫切的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn),不必追求全面保障。同時(shí),配合醫(yī)生治療、控制指標(biāo),能提高未來(lái)投保成功率。
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