日前,中國保險行業(yè)協(xié)會正式發(fā)布《機動車輛商業(yè)保險示范條款》(以下簡稱《示范條款》),商業(yè)車險改革再次向前大跨步,記者獲得的條款來看,此次大病保險示范條款主要有A、B兩款,該示范條款對大病保險的投保范圍、保險責任、保險金申請與給付等均做出了明確說明。
8月30日,由國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人保部、民政部和保監(jiān)會六部委共同發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的工作意見》(以下簡稱《意見》),明確將在我國開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作。其核心在于:通過開展大病保險,在基本醫(yī)保已報銷基礎(chǔ)上,對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用再次報銷,要求實際報銷比例不低于50%,解決因病致貧、因病返貧問題,《意見》同時明確大病保險將由商業(yè)保險機構(gòu)來承辦。
上周末,《每日經(jīng)濟新聞》記者從相關(guān)保險公司總部獲悉,在國慶節(jié)前夕,中國保監(jiān)會已經(jīng)向部分保險公司總部下發(fā)了大病保險的示范條款,并對其征求意見。據(jù)了解,目前征求意見基本結(jié)束。從《每日經(jīng)濟新聞》記者獲得的條款來看,此次大病保險示范條款主要有A、B兩款,該示范條款對大病保險的投保范圍、保險責任、保險金申請與給付等均做出了明確說明。
《每日經(jīng)濟新聞》記者從相關(guān)保險公司獲悉,在國慶前夕,保監(jiān)會已向部分保險公司總部下發(fā)了A、B兩款示范條款(征求意見稿),向業(yè)內(nèi)征求意見。
在記者獲得的產(chǎn)品條款中,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保或新農(nóng)合的全部參保人作為被保險人和受益人,各地政府指定的部門為投保人,相關(guān)的保險金額由投保人在投保時與保險公司協(xié)商確定并在保險單上載明。
“A款與B款最大的區(qū)別就在于保險責任的差異。”一保險公司團險部負責人介紹說,B款限定了特定疾病才可以獲得賠付,而A款沒有限定病種,相對寬泛些。
據(jù)悉,B款中所謂特定疾病,是指保險公司與當?shù)鼗踞t(yī)保主管部門協(xié)商后認可的并在保險單上載明的疾病。除以上區(qū)別外,A款產(chǎn)品的保險責任可以包括住院責任、特定門診責任、普通門診責任三項,其中,后兩項為可選項目,依據(jù)政府部門與保險公司協(xié)議而定;而B款產(chǎn)品的保險責任僅包括住院責任、特定門診(可選)責任兩項。
按規(guī)定,大病保險的資金來源是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?;?、新農(nóng)合基金中劃出,不再額外增加群眾個人繳費負擔。因此,對于此次A、B兩款大病保險產(chǎn)品的責任差異,上述保險人士認為,或許是考慮到不同地方政府的承受能力,A款產(chǎn)品的保障范圍明顯要寬些,其保費可能相對高些,對于資金充足的地區(qū),可以考慮A條款;而對于資金相對緊張的地區(qū),可以選擇B條款,先把一些費用較高的重大疾病保起來。
某險企的陳先生在與《每日經(jīng)濟新聞》記者交流時表示,A款只限定的一個費用比例,相對來說保險公司承擔的責任要寬泛一些,風(fēng)險也就要更大一些,而B款雖然是按病種來分的,但在具體的實施過程,地方政府可能會和保險公司來協(xié)商,將一些原來保險公司疾病保險產(chǎn)品中一些除外責任的病種也納入進來,這樣對保險公司來說也是有一些風(fēng)險的。他表示,從他目前了解的情況來看,有的地方政府在與保險公司合作時同時考慮到了A款和B款,更加注重兩種模式的組合使用。同時,他還透露,目前A、B款的征求意見基本結(jié)束了。
某險企團險部張先生在接受《每日經(jīng)濟新聞》記者采訪時表示,雖然從醫(yī)保資金的節(jié)余情況來,足以為地方政府支付從保險公司購買保險服務(wù),但由于各地的情況不一樣,有的地方政府在與保險公司合作的時候,可能會對示范條款的某些地方進行調(diào)整,使其更適合當?shù)氐膶嶋H情況。
值得注意的是,在A、B兩款產(chǎn)品中,包括酒駕等六種情形屬于不予賠償?shù)那闆r。
這六種責任免除情況包括:1.被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施;2.被保險人自殺或故意自傷,但被保險人自殺或故意自傷時為無民事行為能力人的除外;3.被保險人主動吸食或注射毒品;4.被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車;5.被保險人在港澳臺地區(qū),其他境外國家或地區(qū)的診療;6.當?shù)鼗踞t(yī)保主管部門與保險公司協(xié)商后不予認可的其他醫(yī)療費用。
雖然《示范條款》的發(fā)布令車主們倍感欣慰,但新條款目前仍無法真正落實到各家保險公司的車險條款中。李冠如表示,接下來行業(yè)內(nèi)還有多項工作需要加快落實。“行業(yè)協(xié)會還要對行業(yè)純風(fēng)險損失率進行一個測算,這項工作還正在進行當中,此外還有行業(yè)示范單證的設(shè)計、行業(yè)承保理賠實物的制定。從示范條款出臺之日起,行業(yè)未來可能還有大量的準備工作要做。”對此,中國保險行業(yè)協(xié)會副秘書長單鵬表示,保險行業(yè)協(xié)會力爭在今年內(nèi)基本完成這些工作,“我們希望力爭在年底,但是這些工作需要一步一步的完成,系統(tǒng)性非常強,每個環(huán)節(jié)比如說單證沒有發(fā)放到位可能都會影響到最終的啟動。”
不過,專家也同時強調(diào),行業(yè)協(xié)會正在要求各家公司來收集數(shù)據(jù),來進行車損險損失率的測算,在車險費率上不會出現(xiàn)大的波動。
早在大病保險新政出臺時就確定了“保本微利、收支平衡”的原則,示范產(chǎn)品條款明確了風(fēng)險調(diào)節(jié)機制,在承保理賠過程中設(shè)立風(fēng)險調(diào)節(jié)基金來平衡年度盈虧。
A、B兩個示范條款都規(guī)定,大病保險設(shè)定凈賠付率指標為85%,保險公司以該指標作為定價及定價調(diào)整的依據(jù),并對賠付率進行動態(tài)管理,如凈賠付率低于80%(含),將保險費×(80%-凈賠付率)的金額計入風(fēng)險調(diào)節(jié)基金;如凈賠付率超過90%(含),對超過90%的部分由風(fēng)險調(diào)節(jié)基金支付,基金不足以支付的部分,其差額由投保人(當?shù)卣块T)補償。
某險企團險部的張先生在與《每日經(jīng)濟新聞》記者交流時表示,設(shè)定這樣的標準,在一定程度上起到了保護保險公司的作用,因為這是一項新業(yè)務(wù),如果全國鋪開的話,有人做過測算,每年大約有500億保費的規(guī)模,而且這個領(lǐng)域本來就與眾不同,所以需設(shè)立這樣的一種機制。
同時,示范條款還規(guī)定,風(fēng)險調(diào)節(jié)基金由保險公司管理并定期向政府部門報告,基金不得挪作他用,合同期滿后,將基金剩余部分轉(zhuǎn)入政府指定賬戶。
大病保險與交強險有著相似之處,即由政府主導(dǎo),保險公司承辦。從保險公司承辦交強險這幾年來,交強險每年都被曝出巨虧,去年交強險虧損92億元。交強險巨虧有一個重要的原因,是交強險在2008年提高了賠償?shù)呢熑蜗揞~但其費率沒有調(diào)整,而賠付成本上升,這也是保險公司普遍認為交強險將面臨更大虧損的原因。
記者發(fā)現(xiàn),無論是大病保險的A款還是B款,其都規(guī)定,在一個保險期限結(jié)束后,可以根據(jù)大病保險實際經(jīng)營結(jié)果和醫(yī)療費用變化情況,經(jīng)投保人與保險公司協(xié)商,可對下一保險期間的保險責任、產(chǎn)品參數(shù)、保險費率等進行調(diào)整。
這意味著大病保險交由保險公司承辦或可避免交強險經(jīng)營連年巨虧的局面。因為保險公司可以根據(jù)上一個保單年度的經(jīng)營情況,和當?shù)蒯t(yī)保主管部門進行協(xié)商對大病保險產(chǎn)品進行必要的調(diào)整。
某險企的陳先生表示,目前政府對大病保險的定義是與保險公司經(jīng)營的交強險差不多的模式,保險公司不可能賺太多的錢,也不可能虧損太多。目前,保險公司初步設(shè)計的綜合成本大約是10%左右,保險公司會有幾個點的利潤。陳先生認為,如果經(jīng)營成本上漲的話,可能保險公司幾個點的利潤都沒有了,如果保險公司虧損太多的話,就會陷入與交強險相類似的局面,這將會影響保險公司的經(jīng)營積極性。
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