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年底將至,大病醫(yī)保成為保險(xiǎn)界當(dāng)下最為熱門(mén)的話題。9月19日,保監(jiān)會(huì)召開(kāi)了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì),預(yù)示著大病醫(yī)保即將成行,而昨日也有報(bào)道稱,大病醫(yī)保的實(shí)施細(xì)則已經(jīng)下發(fā)到各部門(mén)、險(xiǎn)企征求意見(jiàn),并有望在十一國(guó)慶節(jié)期間與大家見(jiàn)面。
記者昨日獨(dú)家獲悉,目前保監(jiān)會(huì)已將A、B兩款產(chǎn)品發(fā)至各保險(xiǎn)公司,對(duì)投保范圍、保險(xiǎn)合同成立條件、保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)金申請(qǐng)與給付等做出明確說(shuō)明。
在產(chǎn)品條款中,各地政府指定的部門(mén)為投保人,參保人、被保險(xiǎn)人、受益人為當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民和民政救助統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民參保(合)人。
A款與B款最大的區(qū)別就在于保險(xiǎn)責(zé)任的差異。參與產(chǎn)品開(kāi)發(fā)討論的人士解釋,如果地方政府投保A款產(chǎn)品,那么在被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)保支付限額后,保險(xiǎn)公司按一定比例、一定限額對(duì)被保居民進(jìn)行賠付,而不分具體病種;B款賠付則依據(jù)的是在A款產(chǎn)品主體框架基礎(chǔ)上限定了特定病種。所謂特定疾病,是指保險(xiǎn)公司與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保主管部門(mén)協(xié)商后認(rèn)可的并在保險(xiǎn)單上載明的疾病。
從A款內(nèi)容來(lái)看,并沒(méi)有約定疾病賠付,這意味著由于意外事故導(dǎo)致的住院治療、特定門(mén)診等也將有望獲得大病保險(xiǎn)的賠付。而B款在保險(xiǎn)責(zé)任中明確了特定疾病,也就是說(shuō)在特定疾病之外的醫(yī)療開(kāi)支將無(wú)法獲得保險(xiǎn)公司的補(bǔ)償。
保險(xiǎn)專家分析,大病保險(xiǎn)產(chǎn)品責(zé)任差別化,可能是出于兩方面的考慮:一是考慮地方政府的承受能力,A款產(chǎn)品的適用及保障范圍明顯較B款產(chǎn)品要廣,其保費(fèi)應(yīng)該相對(duì)較高,對(duì)于專項(xiàng)資金充足的地區(qū),可以選擇該款產(chǎn)品投保,而一些專項(xiàng)資金緊張的地區(qū),可以選擇B款產(chǎn)品;二是考慮到不同的市場(chǎng)需求,A款產(chǎn)品雖然適用范圍廣,但保障額度可能會(huì)相對(duì)較低,而B款產(chǎn)品雖然保障范圍小,但保障額度可能相對(duì)較高。
在保險(xiǎn)金的申請(qǐng)和給付方面,兩款大病保險(xiǎn)產(chǎn)品均指出,保險(xiǎn)公司應(yīng)及時(shí)一次性通知保險(xiǎn)金申請(qǐng)人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料,并依據(jù)新保險(xiǎn)法設(shè)定理賠時(shí)限,如收到資料和證明后,十日內(nèi)做出核定;情形復(fù)雜的,將在三十日內(nèi)做出核定;確定保險(xiǎn)責(zé)任的,在達(dá)到給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi),履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)等。
值得一提的是,兩款大病保險(xiǎn)在遵循“保本微利、收支平衡”方面,明確設(shè)定了平滑機(jī)制和指標(biāo),建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金。一旦大病保險(xiǎn)的賠付超出了預(yù)定比例,超支部分將由風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金和地方政府部門(mén)進(jìn)行補(bǔ)償,而如果節(jié)約超過(guò)一定額度將計(jì)入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金由保險(xiǎn)公司管理并定期向政府部門(mén)報(bào)告,僅用于超賠部分的補(bǔ)償,不得挪做他用。
一保險(xiǎn)公司團(tuán)險(xiǎn)負(fù)責(zé)人表示,目前示范條款仍在征求意見(jiàn)階段,不過(guò)修改并不會(huì)太大。未來(lái),各保險(xiǎn)公司在招投標(biāo)時(shí)將依據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)及被保險(xiǎn)人信息設(shè)計(jì)產(chǎn)品,其中將標(biāo)注保險(xiǎn)金額、保費(fèi)、賠付比例等。
實(shí)際支付比例不低于50%
最近兩個(gè)月,居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)可謂動(dòng)作頻頻。8月24日,國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(下稱《意見(jiàn)》),要求各地精心部署,先行先試。
緊接著,9月3日,國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦召開(kāi)“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作電視電話會(huì)議”,貫徹落實(shí)《意見(jiàn)》。9月19日,保監(jiān)會(huì)也專門(mén)召開(kāi)“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)”。
“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)”下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》(下稱《通知》),從大病標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)營(yíng)條件、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、風(fēng)險(xiǎn)把控等多方面進(jìn)行明確規(guī)范。
《通知》規(guī)定,參與大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司總公司注冊(cè)資本不低于20億元或近三年內(nèi)公司凈資產(chǎn)不低于50億元,償付能力滿足相關(guān)規(guī)定,在國(guó)內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)在五年以上,連續(xù)三年未受監(jiān)管部門(mén)或其他行政部門(mén)重大處罰,并具有相關(guān)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、專職人員配備、風(fēng)險(xiǎn)管理設(shè)定等。
《通知》還要求,保險(xiǎn)公司開(kāi)展大病保險(xiǎn)時(shí)應(yīng)合理設(shè)定利潤(rùn)上限,并建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金等方式對(duì)盈虧情況進(jìn)行調(diào)劑,超出的利潤(rùn)進(jìn)入基金池。在一個(gè)協(xié)議期內(nèi),雙方可根據(jù)當(dāng)年經(jīng)營(yíng)情況,調(diào)整下年度保費(fèi),同時(shí)不得以大病保險(xiǎn)名義開(kāi)展其他商業(yè)健康險(xiǎn)銷售活動(dòng)。
保障水平方面,《意見(jiàn)》則要求,實(shí)際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。
“普惠”邁向“普惠+特惠”
保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波強(qiáng)調(diào),保險(xiǎn)業(yè)要按照“收支平衡、保本微利”的原則開(kāi)展大病保險(xiǎn)。他透露,保監(jiān)會(huì)將適當(dāng)減免監(jiān)管費(fèi)、保險(xiǎn)保障基金,調(diào)整大病保險(xiǎn)資本要求等降低大病保險(xiǎn)運(yùn)行成本。
另外,為了鼓勵(lì)符合條件的商業(yè)保險(xiǎn)公司積極參與并杜絕短期行為,按現(xiàn)行規(guī)定,大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入免征營(yíng)業(yè)稅;且一旦中標(biāo),合作期限原則不低于3年。
華泰證券分析師認(rèn)為,大病商業(yè)保險(xiǎn)工作的啟動(dòng)意味著,我國(guó)醫(yī)保體系覆蓋13億人之后,要從“普惠”邁向“普惠+特惠”,即基本醫(yī)保參保人員在無(wú)需增加新負(fù)擔(dān)的情況下,對(duì)于患大病時(shí)產(chǎn)生的大額自付醫(yī)療費(fèi)用,無(wú)論是醫(yī)保政策內(nèi)的個(gè)人自付費(fèi)用,還是醫(yī)保政策外的自費(fèi)費(fèi)用,都可以得到商業(yè)保險(xiǎn)公司的“二次補(bǔ)償”。雖然資金投入較少,但是可有效減輕大病患者家庭負(fù)擔(dān),杠桿撬動(dòng)更多被壓抑的需求釋放。
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