開心保保險網(wǎng)

2009年，在經歷4個多月的緊張努力之后，上海市醫(yī)療保險咨詢服務中心成功通過了CC-CMM呼叫中心能力成熟度模型應用級(L1)認證。如今上海市醫(yī)保中心電話已經被市民所熟悉，它的主要功能是受理醫(yī)療保險卡的報失和個人醫(yī)療賬戶資金的電話查詢，實行24小時自助語言、人工咨詢以及用戶留言服務。對于無法即時給予答復、需要進一步查知的問題，在3個工作日內主動回電。

醫(yī)保服務熱線功能

• 咨詢類：參保辦法、醫(yī)保待遇、個人醫(yī)保賬戶、就醫(yī)辦法、定點醫(yī)院和定點藥店、門診大病登記、報銷范圍、醫(yī)保減負、醫(yī)保監(jiān)管、醫(yī)療幫困。
• 操作類：醫(yī)?？⊕焓?/a>、個人醫(yī)療賬戶資金查詢。
• 求助類：醫(yī)療費報銷。
• 投訴類：接受投訴、舉報、意見和建議。

上海市醫(yī)保咨詢服務中心以廣大市民為服務對象，主要負責醫(yī)療保險政策及經辦業(yè)務的咨詢服務工作，包括醫(yī)保政策咨詢、醫(yī)保卡掛失、醫(yī)保帳戶查詢、接受求決/求助、業(yè)務投訴、舉報投訴、意見建議、直接或協(xié)調處理相關醫(yī)保事宜等。目前中心已形成以電話接聽、短信服務、網(wǎng)上在線應答為主，傳真服務、現(xiàn)場咨詢等為輔的多元服務方式，為廣大市民提供優(yōu)質的、全方位的醫(yī)保咨詢服務。

醫(yī)保中心始終以“服務市民、服務機構、服務機關”為使命，引導市民就近便利地辦理醫(yī)保事務工作，為各醫(yī)保業(yè)務經辦機構與定點機構間的信息溝通提供幫助。同時，積極做好各類來電信息的匯總、統(tǒng)計分析工作，及時向有關部門反饋，為政府部門制定和完善醫(yī)保政策提供科學依據(jù)。2007年及2009年，醫(yī)保中心獲得年度“中國最佳呼叫中心——金耳嘜大獎”。

上海市醫(yī)療保險咨詢服務中心主任周驥在認證總結會上談到整個項目體會時表示：“CC-CMM呼叫中心能力成熟度模型實施和認證是一個‘痛并快樂’的歷程，是一個探索實踐的歷程，是一個培訓提升的歷程，是一個自我完善的歷程，也是一個重新起步的歷程。‘方法合規(guī)，執(zhí)行到位’深刻揭示了‘贏在執(zhí)行’的管理理念。后階段我們將在“執(zhí)行到位”上下苦功，在實踐中找到更多的快樂和欣喜。”

CC-CMM呼叫中心能力成熟度應用級(L1)認證的通過將成為醫(yī)保中心標準化、國際化建設的新起點，也為醫(yī)保中心向CC-CMM更高階的專業(yè)級(L2)認證奠定了堅實的基礎。

上海醫(yī)保聯(lián)合投訴電話開通兩年重點解決三類市民就醫(yī)問題

切實緩解參保人員看病就醫(yī)中反映的突出問題，上海市衛(wèi)生醫(yī)保聯(lián)合投訴電話33976100開通兩年來，共接聽來電5600余個，受理、解決具體投訴1100余件，投訴總體解決率在85%左右。目前，該聯(lián)合投訴電話重點受理限制門診藥費藥量、不配備病人治療必需藥品、限制病人住院時間等參保人員看病就醫(yī)中反映的突出問題。

據(jù)市醫(yī)保部門介紹，限制門診藥費藥量在投訴中較為集中，以慢性病患者來電為主，占到投訴受理量的八成以上。對此市醫(yī)保部門表示，目前本市醫(yī)保、衛(wèi)生行政部門關于慢性病門診配藥的相關規(guī)定是：“對診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長期服用治療藥品的慢性病患者，市各級各類定點醫(yī)療機構應為其開具2-4周用量”，從未對門診藥費有金額上的限定。

針對限制住院天數(shù)的問題，市醫(yī)保部門表示，2011年聯(lián)合投訴電話開通之際，已聯(lián)合市衛(wèi)生行政部門下發(fā)文件規(guī)范，要求各級定點醫(yī)療機構及醫(yī)務人員“因病施治、合理醫(yī)療”，使符合住院標準的參保人員能夠得到及時、有效的住院治療，嚴禁機械地限制病人住院天數(shù)，辦理“假出院”或分解住院。2012年，市醫(yī)保、衛(wèi)生部門還組織聯(lián)合執(zhí)法專項檢查，對查實的違規(guī)行為給予了相應的行政處理。事實上，病人住院的情況千變萬化，醫(yī)保部門不可能對參保人員的住院天數(shù)進行限定。

至于在社區(qū)衛(wèi)生服務中心等配不到醫(yī)保藥品的情況，市醫(yī)保部門表示，一種情況是由于實行基本藥物制度，一些藥品不在基本藥物目錄之列，也就買不到了。對此，市衛(wèi)生、醫(yī)保部門已經采取措施，適度擴大了社區(qū)醫(yī)院配備藥品的范圍。還有一種情況是，醫(yī)療機構沒有配備治療必需的醫(yī)保藥品，卻讓參保人員自費購買，增加其個人經濟負擔。市醫(yī)保部門表示，這種做法是絕對不允許的。為此，2011年醫(yī)保、衛(wèi)生行政部門聯(lián)合下發(fā)《關于進一步加強本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構參保人員自費醫(yī)療費用管理的通知》明確規(guī)定：市定點醫(yī)療機構應保證提供并優(yōu)先使用醫(yī)保范圍內的藥品；嚴禁向參保人員開具商業(yè)發(fā)票或以各種名義要求參保人員在定點醫(yī)療機構以外的其他機構購買藥品；上述規(guī)定對醫(yī)保范圍內醫(yī)療器械的使用管理同樣適用；必須使用醫(yī)保范圍外的項目或藥品時，應當預先書面告知參保人員或其家屬，經其同意并簽字確認后方能使用。

針對參保人員看病就醫(yī)中反映的突出問題，市醫(yī)保部門表示，還將不斷完善相關投訴的受理和處置工作，切實保障參保人員合理的就醫(yī)需求；加大對定點醫(yī)院和執(zhí)業(yè)醫(yī)師違規(guī)行為的醫(yī)保衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法力度，包括對醫(yī)療服務行為的網(wǎng)上監(jiān)控，開展醫(yī)保衛(wèi)生聯(lián)合專項檢查等；加強共性問題的政策調研，充分調動醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的積極性，共同努力緩解參保人員看病就醫(yī)中的突出問題。同時，醫(yī)保部門也歡迎參保人員針對就醫(yī)中遇到的問題通過投訴電話進行舉報。