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約有49項(xiàng)符合搜索大病醫(yī)保的查詢結(jié)果,以下是第1-10項(xiàng)。
行業(yè)資訊 16病種可醫(yī)保報銷 醫(yī)保額度加大
摘要:以前很多疾病醫(yī)保是不可以報銷的,現(xiàn)在患了乙肝、丙肝后,到門診進(jìn)行抗病毒治療,醫(yī)保實(shí)現(xiàn)報銷了。101日起,武漢規(guī)定,16種重癥(慢性)疾病,在門診看病時,都可找醫(yī)保報銷醫(yī)藥費(fèi)。昨天,市人社局召開新聞通氣會,宣布了這一消息。市人社局醫(yī)療保險處處長李文韜介紹,這16種疾病均為一些常見病、多發(fā)病,如血友病、兒童孤獨(dú)癥和腦性癱瘓等。加上之前已有的10種,武漢納入城鎮(zhèn)醫(yī)保的門診重癥(慢性)疾病總數(shù)達(dá)到26種,數(shù)量位列全國副省級城市第五名。

  新納16個病種入“醫(yī)保”

此次新納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診重癥(慢性)疾病范圍共有16種疾病,分別為:肝移植術(shù)后抗排異、慢性腎衰竭(尿毒癥前期)、乙型肝炎的抗病毒治療、丙型肝炎的抗病毒治療、慢性阻塞性肺疾病級及以上、慢性肺源性心臟?。ㄟ_(dá)到肺、心功能失代償期的) 、甲狀腺功能亢進(jìn)(發(fā)生了甲狀腺毒癥性心臟病的)、血友病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(X線檢查關(guān)節(jié)病變期及以上的)、系統(tǒng)性硬化?。ㄟ_(dá)到皮膚病變硬化期或萎縮期的)、強(qiáng)直性脊柱炎(出現(xiàn)“放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎”的)、血管介入治療術(shù)后、心臟瓣膜置換術(shù)后、兒童孤獨(dú)癥、腦性癱瘓、精神發(fā)育遲滯(伴有精神障礙的)。新增門診重癥(慢性)疾病名稱均源自人民衛(wèi)生出版社的最新版《全國高等學(xué)校五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)第七輪規(guī)劃教材》,疾病判斷標(biāo)準(zhǔn)遵循該教材規(guī)定。

  10種重癥報銷比例普提40%

此前,按武漢市政策,醫(yī)保門診報銷的重癥疾病只有10種:高血壓三期(有心、腦、腎并發(fā)癥之一的)、糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一的)、重癥精神?。òň穹至寻Y、情感性精神病、腦器質(zhì)性精神病)、惡性腫瘤(含白血?。┓呕煛⒙阅I功能衰竭需做腎透析治療、腎移植術(shù)后抗排異、慢性重癥肝炎肝硬變、帕金森綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血等疾病。10種城鎮(zhèn)醫(yī)保部分門診重癥(慢性)疾病的支付限額,平均增幅約40%。增幅最大的是重癥精神病,報銷比例翻番,以前職工醫(yī)保重癥精神病年度最高報銷2500元,居民醫(yī)保最高報銷2000元,提高后,職工醫(yī)保和居民醫(yī)保治療重癥精神病年度最高分別可報銷5000元和4000元。大學(xué)生居民醫(yī)保門診重癥(慢性)疾病種類和統(tǒng)籌基金年度支付限額執(zhí)行有關(guān)居民醫(yī)保的政策規(guī)定,統(tǒng)籌基金支付比例為70%。

  患多種病可提高報銷額度

同時患有兩種及以上門診重癥(慢性)疾病的,支付限額由兩部分合并構(gòu)成,由患者從所患疾病中自行選擇一個疾病的支付限額,其他每增加一個疾病,支付限額增加2000元,直至年度最高支付限額。比如,如果一位居民患上了糖尿病,同時又患上高血壓。這位居民在看病報銷時可以選擇糖尿病最高按年度7000元的支付限額報銷,同時高血壓門診治療費(fèi)用可報銷2000元。另悉,惡性腫瘤(含白血?。┓呕?、慢性腎功能衰竭需做腎透析治療、腎移植術(shù)后抗排異、 肝移植術(shù)后抗排異四個病種職工醫(yī)保年度最高可報銷54萬元(與住院、門診緊急搶救合并計算),居民醫(yī)保最高可報銷13萬元。具體病種和支付比例,市民可登錄武漢市人力資源和社會保障局官方網(wǎng)站查詢,也可撥打12333專線電話咨詢,還可到轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢。

  新增16種病種報銷情況

  新增16種病種報銷情況

  序號

 

  職工醫(yī)保

  居民醫(yī)保

  新增16種病種

  統(tǒng)籌基金支付比例

  統(tǒng)籌基金年度

  支付限額

  統(tǒng)籌基金

  支付比例

  統(tǒng)籌基金年度

  支付限額

  在職職工

  退休人員

  1

  肝移植術(shù)后抗排異

  87%

  90%

  54萬元(與住院、門診緊急搶救合并計算)

  50%

  13萬元(與住院、門診緊急搶救合并計算)

  2

  慢性腎衰竭(尿毒癥前期)

  60%

  65%

  7000

  50%

  5600

  3

  乙型肝炎的抗病毒治療

  60%

  65%

  25000

  50%

  20000

  4

  丙型肝炎的抗病毒治療

  60%

  65%

  25000

  50%

  20000

  5

  慢性阻塞性肺疾病級及以上

  60%

  65%

  7000

  50%

  5600

  6

  慢性肺源性心臟?。ㄟ_(dá)到肺、心功能失代償期的)

  60%

  65%

  7000

  50%

  5600

  7

  甲狀腺功能亢進(jìn)(發(fā)生了甲狀腺毒癥性心臟病的)

  60%

  65%

  7000

  50%

  5600

  8

  血友病

  60%

  65%

  20000

  50%

  16000

  9

  類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(X線檢查關(guān)節(jié)病變期及以上的)

  60%

  65%

  5000

  50%

  4000

  10

  系統(tǒng)性硬化?。ㄟ_(dá)到皮膚病變硬化期或萎縮期的)

  60%

  65%

  5000

  50%

  4000

  11

  強(qiáng)直性脊柱炎(出現(xiàn)放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎的)

  60%

  65%

  5000

  50%

  4000

  12

  血管介入治療術(shù)后

  60%

  65%

  7000

  50%

  5600

  13

  心臟瓣膜置換術(shù)后

  60%

  65%

  7000

  50%

  5600

  14

  兒童孤獨(dú)癥

  /

  /

  /

  50%

  4000

  15

  腦性癱瘓

  /

  /

  /

  50%

  4000

  16

  精神發(fā)育遲滯(伴有精神障礙的)

  /

  /

  /

  50%

  4000

  參保人可自選定點(diǎn)醫(yī)院

參保人向所在單位提出申請(靈活就業(yè)人員向所在轄區(qū)社保處申報),提交二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近一年病情診斷證明、病歷資料、相關(guān)檢驗(yàn)報告單和出院小結(jié)等原始資料(易地安置參保人員提交當(dāng)?shù)囟壖耙陨厢t(yī)院出具的病情證明材料),由所在單位統(tǒng)一登記,并將相關(guān)資料報轄區(qū)社保處辦理。轄區(qū)社保處初審合格的,下發(fā)《武漢市醫(yī)療保險門診治療部分重癥(慢性)疾病審批登記表》(簡稱《審批登記表》),參保人按規(guī)定填寫。初審合格的參保人員持《審批登記表》,到轄區(qū)社保處指定的醫(yī)院鑒定病情。鑒定后,將《審批登記表》報社保處。社保處復(fù)審合格后,根據(jù)本人意愿,按照方便就近的原則,為其指定一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診重癥(慢性)疾病治療,并向參保人發(fā)放重癥病歷。參保人持《審批登記表》到選定的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦登記建檔,建檔后即可持社??ê椭匕Y病歷在該院治療門診重癥(慢性)疾病。門診重癥(慢性)疾病定點(diǎn)醫(yī)院原則上一年只能在年審時變更一次,參保人將《審批登記表》自原定點(diǎn)醫(yī)院取出,攜社保卡、《審批登記表》和重癥病歷到轄區(qū)社保處辦理變更手續(xù),變更后到新定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦登記建檔即可就醫(yī)。

  醫(yī)保統(tǒng)籌基金每年將多支4

武漢市人社局醫(yī)保處處長李文韜介紹,目前,武漢市現(xiàn)享受城鎮(zhèn)醫(yī)保門診重癥(慢性)疾病待遇的職工和居民有11.3萬多人,醫(yī)保統(tǒng)籌基金為此支付6個億。新增加16個病種后,醫(yī)保統(tǒng)籌基金每年將多支出4億元。血友病、孤獨(dú)癥,代表委員們呼吁多年的慢性病終于納入醫(yī)保報銷范圍。李文韜解釋,醫(yī)保報銷病種和支付比例主要根據(jù)武漢市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況,以及醫(yī)?;鹨?guī)模運(yùn)行實(shí)際情況決定的。有些疾病納入重癥和慢性病醫(yī)保報銷范圍是個逐步漸進(jìn)的過程。此次,醫(yī)保報銷的重癥和慢性病病種增加至26個后,武漢市醫(yī)保門診重癥報銷病種數(shù)在全國副省級城市中位列第五,各病種報銷比例也位居前列。

  ◇背景

代表委員常年呼吁血友病自閉癥納入報銷早在2008年,省人大代表、武漢市第一醫(yī)院泌尿外科副主任醫(yī)師葉小緬就遞交建議呼吁,將血友病人納入門診重癥醫(yī)保,以緩解病人家庭的實(shí)際困難。血友病是一種良性遺傳病,是一種終生性疾病,常規(guī)治療每年需要3-6萬元的治療費(fèi)用。葉小緬認(rèn)為,血友病的特征完全符合重癥醫(yī)保的病種條件。此外,兒童自閉癥能否納入重癥醫(yī)保報銷范圍,也是近年來武漢市人大代表和政協(xié)委員們關(guān)注的焦點(diǎn)。近年來,孤獨(dú)癥的發(fā)生和發(fā)病率逐年增多,給兒童少年的健康成長和患兒家庭生活造成了極大的影響。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計資料分析,全球兒童孤獨(dú)病發(fā)病率約為1%,湖北省138.8萬名3-5歲幼兒中約有6萬幼兒患有孤獨(dú)癥及相關(guān)發(fā)育障礙,武漢市有癥狀患兒約2000名。因此,孤獨(dú)癥是否能納入醫(yī)保范圍,對于這部分弱勢群體來說,也是至為重要的。
2024-12-02 17:53:05
實(shí)事資訊 明星與愛心人士共筑河北大病醫(yī)保公益基金
摘要:1月10日,中國鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保公益基金、中國平安人壽保險股份有限公司、平安養(yǎng)老保險股份有限公司與河北省懷來縣政府舉行 “大病醫(yī)保”公益基金懷來項(xiàng)目啟動儀式,正式宣布“大病醫(yī)保”河北懷來項(xiàng)目啟動。隨著該項(xiàng)目的啟動,懷來縣五萬余名孩子將免費(fèi)獲得一份為期一年、最高賠付額為20萬的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險,在社保、新農(nóng)合保障制度基礎(chǔ)上構(gòu)筑二次補(bǔ)充保障體系,讓患兒不因貧困而放棄治療。據(jù)了解,“大病醫(yī)保”公益基金是由鄧飛、張泉靈、陳朝華、李亞、馬伊琍等愛心人士與中華少年兒童慈善救助基金會共同發(fā)起,旨在為中國鄉(xiāng)村兒童免費(fèi)提供醫(yī)療保險的公益項(xiàng)目。項(xiàng)目以籌集善款、購買商業(yè)保險的運(yùn)作模式,為試點(diǎn)地區(qū)兒童爭取醫(yī)療資金和公平的醫(yī)療機(jī)會。同時,通過積累充分的醫(yī)療數(shù)據(jù),測算合理的保障成本,建立問題解決機(jī)制,完善穩(wěn)定有效、可復(fù)制的大病醫(yī)保模式。據(jù)介紹,本次項(xiàng)目保費(fèi)總額為213萬元,平安人壽積極履行企業(yè)公民職責(zé),向該項(xiàng)目捐款100萬元。平安人壽代表表示,平安人壽一直秉持“慈善文化”理念,執(zhí)善心,筑大業(yè)。一方面,通過專業(yè)的保險計劃和綜合金融服務(wù),為廣大客戶提供保險保障,讓每個家庭擁有平安;另一方面,懷抱感恩之心,積極投身于各項(xiàng)社會公益事業(yè)。他說:“本次能夠參與到大病醫(yī)保懷來項(xiàng)目當(dāng)中,讓懷來縣的孩子們得到大病保險的庇佑,既讓我們?yōu)樯碓诒kU行業(yè)感到由衷的驕傲,同時也讓我們更加認(rèn)識到肩負(fù)的重任。我們愿與大病醫(yī)保公益基金、懷來縣政府通力合作,切實(shí)幫助到懷來的孩子們,讓他們病有所醫(yī),不再懼怕疾病的傷害。”石家莊新農(nóng)合大病保險  封頂線提高到20萬元石家莊新農(nóng)合大病保險試點(diǎn)工作自2013年7月正式啟動以來,各項(xiàng)工作順利開展,試點(diǎn)工作取得初步成效。當(dāng)年新農(nóng)合大病保險對參合農(nóng)民自付合規(guī)性醫(yī)療費(fèi)用累計在8500元以上部分按20%-80%補(bǔ)償,費(fèi)用越高補(bǔ)償比例越高,每一參合農(nóng)民最高可補(bǔ)償16萬元,與新農(nóng)合基本補(bǔ)償合計年最高可補(bǔ)償25萬元。2013年全年,石家莊新農(nóng)合大病保險共補(bǔ)償參合農(nóng)民2.78萬人,補(bǔ)償費(fèi)用達(dá)到9796.32萬元。2014年石家莊新農(nóng)合大病保險工作仍然實(shí)行市級統(tǒng)籌,統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一補(bǔ)償方案、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程。根據(jù)相關(guān)規(guī)定和上級要求,2014年石家莊新農(nóng)合大病保險補(bǔ)償比例不低于50%,籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到每人25元,起付線確定為1萬元。參合農(nóng)民自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過1萬元以上部分,按照1萬-5萬元補(bǔ)償50%;5萬-7萬元補(bǔ)償60%,7萬-9萬元補(bǔ)償70%,9萬元以上補(bǔ)償80%。新農(nóng)合大病補(bǔ)償封頂線由2013年度每人每年16萬元提高到20萬元。與基本醫(yī)療最高封頂線10萬元合計,我市2014年新農(nóng)合最高補(bǔ)償額將達(dá)到30萬元。
2024-12-02 17:53:05
行業(yè)資訊 大病醫(yī)保疑點(diǎn)需慢慢解決 制定切實(shí)可行的細(xì)則是關(guān)鍵
摘要:《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》),是否可以平衡執(zhí)行下去,可否避免交強(qiáng)險曾遇到的尷尬局面?大病,醫(yī)保到底能報銷多少錢?這一醫(yī)保新規(guī)是否可以化解城鄉(xiāng)居民與農(nóng)民因病返貧、因病致貧的難題?如何把控收支平衡?有力控制經(jīng)營過程中的各種風(fēng)險?這些人們關(guān)心的問題仍待解決。圍繞著中國基本醫(yī)療保險制度走向,爭論已久,830日,國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保監(jiān)會等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》要求遵循“收支平衡,保本微利”的原則。面對諸多人身健康不確定的因素,實(shí)現(xiàn)“保本微利”猶如走鋼絲一般。這與交強(qiáng)險的經(jīng)營思路似乎一脈相承。近日,關(guān)于大病醫(yī)保的指導(dǎo)意見出臺,同樣由政府主導(dǎo),且要求險企“收支平衡,保本微利”。對此,險企人士坦言,推行大病醫(yī)保這一重大惠民舉措,切勿如交強(qiáng)險那樣陷入進(jìn)退兩難的尷尬。  大病醫(yī)保要實(shí)現(xiàn)保本微利近日大病保險新政出臺,明確針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保人大病負(fù)擔(dān)重的情況,引入市場機(jī)制,建立大病保險制度。不過,大病保險制度要遵循政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作的指導(dǎo)原則。大病保險由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦,要求遵循“收支平衡,保本微利”的原則。面對諸多人身健康不確定的因素,實(shí)現(xiàn)“保本微利”猶如走鋼絲一般。這與交強(qiáng)險的經(jīng)營思路似乎一脈相承。目前交強(qiáng)險的經(jīng)營狀況令各方都不買賬,險企為連續(xù)虧損叫苦不迭,民眾對此質(zhì)疑不斷,監(jiān)管面對龐大的車險市場調(diào)整政策久思不決。此次大病醫(yī)保指導(dǎo)意見的出臺,如何達(dá)到政府、居民、險企多方面獲益的平衡仍不得而知。所不同的是,交強(qiáng)險是由政府制定費(fèi)率和規(guī)則,廣大車主出錢投保,險企經(jīng)營中自擔(dān)風(fēng)險。大病醫(yī)保是由政府發(fā)揮主導(dǎo)作用,與險企協(xié)商制定規(guī)則,然后政府利用醫(yī)?;鹣螂U企購買保險服務(wù),險企在承辦過程中進(jìn)一步增強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約來實(shí)現(xiàn)“保本微利”。  難點(diǎn)1費(fèi)率制定欠精準(zhǔn)目前,各地經(jīng)濟(jì)水平、費(fèi)用支出等均不一樣,因地制宜制定費(fèi)率并“合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的盈利率”實(shí)現(xiàn)“保本微利”無疑對保險公司的精算是一大考驗(yàn)。在指導(dǎo)意見出臺前,政府部門曾在全國選取了1億的樣本數(shù),考慮到經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的差異和醫(yī)療費(fèi)用水平的差異等多方面因素,對樣本數(shù)進(jìn)行了分析、統(tǒng)計和測算,大病發(fā)生的概率大概在千分之二到千分之四,按照城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保人數(shù)測算,全國大概是200-400萬人左右。這很可能是未來大病保險費(fèi)率制定的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。國務(wù)院醫(yī)改辦副主任徐善長指出,由于各地情況差異性很大,而且只是基于歷史和靜態(tài)數(shù)據(jù)的測算,大病保險真正運(yùn)行起來還會面臨一些風(fēng)險。  難點(diǎn)2賠付風(fēng)險難控制目前,醫(yī)療政策范圍內(nèi)的報銷比例逐年提高,達(dá)到了70%。大病保險的政策實(shí)施后,在基本醫(yī)療保險報銷以后,大病保險將再給予50%的報銷。這無疑將進(jìn)一步解決老百姓的大病費(fèi)用負(fù)擔(dān)。但是,隨著醫(yī)療費(fèi)用的逐年上漲,意味著賠付標(biāo)準(zhǔn)不斷提高,若賠付上不封頂,將給醫(yī)?;鹋c險企帶來較大的壓力。一旦釋放過去一些應(yīng)治未治的就醫(yī)需求,誘發(fā)不合理就醫(yī)和過度醫(yī)療,很可能導(dǎo)致大病保險收不抵支難以為繼。在這一點(diǎn)上,大病保險經(jīng)營風(fēng)險遠(yuǎn)高于交強(qiáng)險。天津南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為,如果賠付率過高,超過預(yù)期,就應(yīng)從醫(yī)保基金中劃撥資金來彌補(bǔ),一定要防止出現(xiàn)交強(qiáng)險那樣的狀況。  難點(diǎn)3大病定義判斷難從商業(yè)保險角度來看,風(fēng)險與費(fèi)率相對應(yīng),一旦保險責(zé)任擴(kuò)大,費(fèi)率也將隨之上調(diào)。恰恰是這一報銷范圍成為大病醫(yī)保政策的一大亮點(diǎn)和突破。徐善長指出,城鄉(xiāng)居民患大病時,在治療手段和用藥種類上,一般都會突破政策規(guī)定的范圍,這是客觀存在的。因此,文件中規(guī)定的大病保險的報銷范圍不再局限于政策范圍內(nèi),而是實(shí)際發(fā)生的合理高額醫(yī)療費(fèi)用。據(jù)了解,《指導(dǎo)意見》中所講的大病與商業(yè)健康險中的大病的概念迥然不同,沒有簡單地按照病種區(qū)分大病,而是根據(jù)患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力對比進(jìn)行判定是否會因病致貧、返貧。據(jù)了解,各地將結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際,因地制宜制定開展大病保險的具體實(shí)施方案。未來,試點(diǎn)大病醫(yī)保的省份將進(jìn)一步完善政策,擴(kuò)大范圍;尚未開展試點(diǎn)的省份,要選擇幾個地市開展這方面的試點(diǎn)。在大病保險工作推進(jìn)中,須同步加快公立醫(yī)院改革,深化支付方式改革,控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的過快上漲,發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢,加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療行為和風(fēng)險的管理和控制。大病醫(yī)保是以政府招標(biāo)采購方式進(jìn)行,費(fèi)率前期制定后,后期并不會采取強(qiáng)制性的方式責(zé)令險企執(zhí)行。符合政府設(shè)置的條件的險企也可以考慮自己的經(jīng)營實(shí)力、人員配備、風(fēng)險把控能力等來決定是否競標(biāo)。這是雙向進(jìn)行的交易,如果政府出價太低,險企有可能不買賬,也有可能使項(xiàng)目擱置。通過市場公平競爭,將是大病醫(yī)保項(xiàng)目自然落入愿意經(jīng)營、有實(shí)力經(jīng)營的險企手中。同時,大病醫(yī)保需要前期規(guī)則制定合理化,經(jīng)營過程實(shí)現(xiàn)醫(yī)?;鹋c險企共同參與,嚴(yán)格控制大病支付比例。不過,大病醫(yī)保在推進(jìn)過程中的風(fēng)險控制必不可少??刂骑L(fēng)險包括事前、事中和事后,在事前辨認(rèn)哪些人帶病投保,事中對治療費(fèi)用的控制以及事后的結(jié)算。一旦事前做好居民的健康管理,這將有利于節(jié)約治療開支。保監(jiān)機(jī)構(gòu)正在制定的風(fēng)險管控實(shí)施細(xì)則備受險企關(guān)注。再則,“保本微利”中的“本”如何界定也是險企普遍關(guān)心的問題。有險企人士設(shè)問,“本”是指直接的人力成本和技術(shù)成本,還是包括后臺運(yùn)行所分?jǐn)偟募夹g(shù)成本、職場成本等。市場預(yù)測,一旦在商談時政府處于強(qiáng)勢地位,限定的“本”較死,商業(yè)保險公司很有可能做大大病醫(yī)保的專屬費(fèi)用。
2024-12-02 17:53:05
行業(yè)資訊 大病醫(yī)保支付定醫(yī)保內(nèi) 原則上無最高值
摘要:  在日前召開大病醫(yī)保和醫(yī)??傤~控制座談會上,人力資源和社會保障部副部長胡曉義介紹,醫(yī)保付費(fèi)要全面推行總額控制,城鄉(xiāng)居民大病保險是一個新生事物,各地將先行試點(diǎn),然后逐步推開,原則上不設(shè)最高支付限額。大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)由各地參照城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)村居民年人均純收入確定,支付的藥品、診療項(xiàng)目等,原則上限定在基本醫(yī)保政策范圍內(nèi),試點(diǎn)地區(qū)可以根據(jù)實(shí)際適當(dāng)增加支付彈性,實(shí)際支付比例不低于50%,原則上不設(shè)最高支付限額。據(jù)了解,按照醫(yī)改規(guī)劃,醫(yī)保付費(fèi)進(jìn)行改革,推行按病種、按人頭、總額預(yù)付三種付費(fèi)方式。其中,總額預(yù)付就是在總額控制基礎(chǔ)上,測算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用總量,預(yù)付定額費(fèi)用,以此控制醫(yī)保費(fèi)用的支出。胡曉義介紹,醫(yī)保付費(fèi)要全面推行總額控制。具體操作時,與醫(yī)保基金預(yù)算銜接,合理確定總額控制目標(biāo)。醫(yī)??傤~控制將建立激勵約束機(jī)制。即在按照總額控制的目標(biāo),出現(xiàn)的結(jié)余或者超支資金,確定醫(yī)?;鸷投c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分擔(dān)比例,以此調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性和主動性。總額控制在前期各地試點(diǎn)中,曾出現(xiàn)了負(fù)面效應(yīng)。一些醫(yī)院為了完成總額控制的目標(biāo),出現(xiàn)了降低診療服務(wù)質(zhì)量、推諉病人的情況。胡曉義介紹,我國將建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補(bǔ)充的醫(yī)療服務(wù)行為評價體系。完善醫(yī)保信息系統(tǒng),加強(qiáng)實(shí)時監(jiān)控,建立部門聯(lián)動機(jī)制,加大對違約、違規(guī)行為的查處力度,堅(jiān)決杜絕推諉拒收病人情況的發(fā)生。胡曉義強(qiáng)調(diào),要完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng),加強(qiáng)實(shí)時監(jiān)控,完善評價方式,建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補(bǔ)充的醫(yī)療服務(wù)行為評價體系,建立部門聯(lián)動機(jī)制,加大對違約、違規(guī)行為的查處力度,堅(jiān)決杜絕推諉拒收病人情況的發(fā)生。 胡曉義要求,各地要積極穩(wěn)妥地開展大病保險,全面推行基本醫(yī)保付費(fèi)的總額控制。各地可以參照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)村居民年人均純收入,確定大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)。大病保險支付的藥品、診療項(xiàng)目等,原則上限定在基本醫(yī)保政策范圍內(nèi),試點(diǎn)地區(qū)可以根據(jù)實(shí)際適當(dāng)增加支付彈性。大病保險實(shí)際支付比例不低于50%,原則上不設(shè)最高支付限額。 胡曉義指出,在大病保險試點(diǎn)中,要緊緊把握政府主導(dǎo)和規(guī)范運(yùn)作兩個核心,做到四個清晰:需求清晰、責(zé)任清晰、規(guī)則清晰、數(shù)據(jù)清晰。要加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)營利率,建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。要統(tǒng)籌考慮基本醫(yī)保和商業(yè)保險在參保、繳費(fèi)、資金劃撥、基金財務(wù)管理、支付結(jié)算、費(fèi)用審核、統(tǒng)計報表、信息系統(tǒng)等各個環(huán)節(jié)和各個方面的銜接。胡曉義指出,開展總額控制是醫(yī)療保險制度健康可持續(xù)發(fā)展的重要保證,是醫(yī)療保險基金預(yù)算管理的核心要求,適應(yīng)醫(yī)改形勢發(fā)展的必然要求。全面開展總額控制要把握幾個關(guān)鍵:做好總額控制與醫(yī)?;痤A(yù)算的銜接,在完善基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理制度的基礎(chǔ)上,合理確定總額控制目標(biāo);科學(xué)測算,嚴(yán)格程序,公開透明,合理確定和分配總額控制指標(biāo);建立科學(xué)的激勵約束機(jī)制,合理確定醫(yī)療保險基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于結(jié)余資金與超支醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)比例,充分調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性和主動性。 胡曉義要求,全力完成今年各項(xiàng)任務(wù)目標(biāo),統(tǒng)籌謀劃好明年的工作。確保完成居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例普遍達(dá)到70%,基金最高支付限額提高到不低于6萬元的任務(wù);加快推進(jìn)醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,加強(qiáng)醫(yī)療保險監(jiān)管,加快建立醫(yī)療服務(wù)實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng),出臺生育保險辦法。  大病險支付項(xiàng)目限定在醫(yī)保內(nèi)胡曉義介紹,開展城鄉(xiāng)居民大病保險,各地可參照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)村居民年人均純收入,確定大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)。大病保險支付的藥品、診療項(xiàng)目等,原則上限定在基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)。試點(diǎn)地區(qū)可以根據(jù)實(shí)際適當(dāng)增加支付彈性。大病保險實(shí)際支付比例不低于50%,原則上不設(shè)最高支付限額。  商業(yè)險機(jī)構(gòu)合理控制盈利率胡曉義介紹,對于大病醫(yī)保引入的商業(yè)保險機(jī)構(gòu),將建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法,合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率。在具體操作中,將統(tǒng)籌考慮基本醫(yī)保和商業(yè)保險,在參保、繳費(fèi)、資金劃撥、基金財務(wù)管理、支付結(jié)算、費(fèi)用審核等各個環(huán)節(jié)進(jìn)行銜接。胡曉義曾強(qiáng)調(diào),盡管引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu),但是大病醫(yī)保政策仍是政府的一項(xiàng)公共政策,只是依托市場資源,請商業(yè)保險公司來具體經(jīng)辦,其資金來源是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合的結(jié)余資金里撥出的。  醫(yī)保總額預(yù)付要杜絕拒收病人胡曉義介紹,在此前推行的基礎(chǔ)上,醫(yī)保將全面推行付費(fèi)總額控制。據(jù)了解,按照醫(yī)改規(guī)劃,醫(yī)保付費(fèi)推行按病種、按人頭、總額預(yù)付三種付費(fèi)方式。其中,總額預(yù)付就是在總額控制基礎(chǔ)上,測算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用總量,預(yù)付定額費(fèi)用,以此控制醫(yī)保費(fèi)用的支出。  醫(yī)??傤~控制將建立激勵約束機(jī)制。總額控制在前期各地試點(diǎn)中,曾出現(xiàn)負(fù)面效應(yīng)。一些醫(yī)院為完成總額控制目標(biāo),降低診療服務(wù)質(zhì)量、推諉病人。胡曉義介紹,我國將建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補(bǔ)充的醫(yī)療服務(wù)行為評價體系。完善醫(yī)保信息系統(tǒng),加強(qiáng)實(shí)時監(jiān)控,建立部門聯(lián)動機(jī)制,加大對違約、違規(guī)行為的查處力度,堅(jiān)決杜絕推諉拒收病人情況的發(fā)生。  醫(yī)改試點(diǎn)縣級公立醫(yī)院藥品要降價15%國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部和人社部19日在京召開全國縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革工作會議,要求300余個試點(diǎn)縣破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制,取消縣級公立醫(yī)院“藥品加成”政策,藥品價格要降低15%左右,降低群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān);調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格,逐步理順醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目比價關(guān)系,鼓勵、引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員以病人為中心,提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量與效率。三部門強(qiáng)調(diào),調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格必須做到三個“同步”:提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價格與降低部分檢查檢驗(yàn)價格同步,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量;提高醫(yī)療服務(wù)價格與取消藥品加成、降低藥品價格、控制藥品費(fèi)用同步,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷規(guī)范診療用藥行為;提高醫(yī)療服務(wù)價格與提高醫(yī)保支付水平、改革醫(yī)保支付方式同步,確?;颊哚t(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)有所減輕。
2024-12-02 17:53:05
行業(yè)資訊 大病醫(yī)療新政 民眾收益多
摘要:沒有完美無缺的事物,沒有一帆風(fēng)順的道路。人們難免會身處逆境之中,難免會生病,吃苦,受累。病來如山倒,病去如抽絲,一場大病帶給家庭難以承受的痛苦是每個人無法意料的,此時一份安全保障顯得尤為重要。

  大病保險覆蓋城鄉(xiāng)

  830,國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保監(jiān)會正式公布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》。為避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出,指導(dǎo)意見中對實(shí)報實(shí)銷比例進(jìn)行明確規(guī)定,實(shí)際支付比例不低于50%新政策突破了過去按固定病種報銷的模式,提出了按費(fèi)用總額報銷的模式。兩種模式有機(jī)結(jié)合,是我國大病保險制度的創(chuàng)新。這一政策的社會價值在于,可以最大限度避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”,減少因病致貧現(xiàn)象。根據(jù)這項(xiàng)新政策,大病保險所需資金不由政府承擔(dān),也不額外向城鎮(zhèn)居民收取,而是從城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合基金中劃出一定比例,主要是將沉淀的醫(yī)保結(jié)余基金用于商業(yè)保險,屬于“盤活存量”。相對于大病需求而言,這筆資金肯定是不足的,保障水平也是有限的。開展大病保險,并不能保證所有大病患者都不發(fā)生“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”。少數(shù)低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費(fèi)用的患者,如果通過大病保險仍不能解決實(shí)際困難,則需要通過醫(yī)療救助加以解決。在一定程度上緩解了看病貴的問題。

  保險機(jī)構(gòu)“保本微利”不可怕

國家發(fā)展改革委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示,商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險,具有諸多優(yōu)勢:能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)特點(diǎn),加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約;可以借助商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點(diǎn),間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次,增強(qiáng)抗風(fēng)險能力,提高服務(wù)水平,放大保障效應(yīng);利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運(yùn)行機(jī)制,有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。據(jù)中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報記者了解,第三方商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與市場化運(yùn)作,是國外一種較為成功的醫(yī)?;鸸芾矸绞?。美國讓保險機(jī)構(gòu)競爭政府醫(yī)療保障合同;英國由政府向保險機(jī)構(gòu)外包服務(wù);德國的社會醫(yī)療保險基金引入相互競爭機(jī)制。對于保險機(jī)構(gòu)而言,為何要參與到醫(yī)保之中呢?根據(jù)《意見》,“收支平衡、保本微利”是最重要的原則,“要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率。”在上個月保監(jiān)會召開的城鄉(xiāng)居民大病保險工作會上,保監(jiān)會主席項(xiàng)俊波再次強(qiáng)調(diào)“收支平衡、保本微利”,指出開展大病保險盡可能提高保障水平,最大程度上讓利于民。進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度,健全多層次醫(yī)療保障體系,有效提高重特大疾病保障水平。農(nóng)民大病醫(yī)療保險的保障范圍要與新農(nóng)合相銜接。新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險主要在參保()人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。高額醫(yī)療費(fèi)用,可以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn),具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用(可規(guī)定不予支付的事項(xiàng)),具體由地方政府確定。各地也可以從個人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開展大病保險。大病醫(yī)療保險可以最大限度避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”,減少因病致貧現(xiàn)象。在一定程度上緩解了看病貴的問題。
2024-12-02 17:53:05
行業(yè)資訊 13種病納入“農(nóng)村大病醫(yī)?!?重疾保障試點(diǎn)擴(kuò)大到20種
摘要:農(nóng)村居民重大疾病的醫(yī)療保障從20106月開始啟動,今年9月為止,農(nóng)村大病醫(yī)保擴(kuò)大至20種試點(diǎn)疾病,符合救助標(biāo)準(zhǔn)的貧困人群,患病報銷比例將達(dá)90%?;颊哚t(yī)療費(fèi)用實(shí)行“一單式”結(jié)算,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行為患者墊付新農(nóng)合基金應(yīng)補(bǔ)償部分以及醫(yī)療救助應(yīng)資助部分,患者僅需繳納自付部分。今年上半年,全國已經(jīng)有343641名患者被納入新農(nóng)合的重大疾病救治保障范圍,其中白血病患兒有4000余人,先心病患兒14000余人,費(fèi)用的補(bǔ)償比例分別達(dá)到74.1%77%。婦女“兩癌”等6種疾病的救治人數(shù)也顯著增加,累計補(bǔ)償金額已達(dá)9.23億元。新增12種病的試點(diǎn)也有93181名患者獲得救治,補(bǔ)償金額也達(dá)到3.88億元。參合農(nóng)民患重大疾病的費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕。衛(wèi)生部表示,到2015年,新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將提高到每人每年360元以上,個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)提高,并逐步探索建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的籌資機(jī)制。同時,還將全面推行新農(nóng)合省市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室的即時結(jié)報工作,逐步推行省外異地結(jié)報;提高重大疾病醫(yī)療保障水平。此外,社會辦醫(yī)也是今年醫(yī)改的熱點(diǎn)話題。衛(wèi)生部介紹,目前我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)大約2.2萬家,民營醫(yī)院數(shù)量已經(jīng)接近全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三分之一,即6000余家,但民營醫(yī)院的床位數(shù)大概只占總床位數(shù)的10%,業(yè)務(wù)量占到總醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的9%。依據(jù)“十二五”規(guī)劃的目標(biāo),到2015年底,民營醫(yī)院床位數(shù)將占總床位數(shù)的20%,同時業(yè)務(wù)量也相應(yīng)要增加到20%。

  重疾保障試點(diǎn)擴(kuò)大到20

20種疾病分別是:兒童急性淋巴細(xì)胞性和急性早幼粒細(xì)胞性白血病、兒童先心?。ǚ块g隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈瓣狹窄)、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌。

  “一單式”結(jié)算無需墊付

重大疾病救治實(shí)行按病種定額或限額付費(fèi),超過限額(或定額)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)藥費(fèi)用原則上由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。據(jù)介紹,屬于本政策保障范圍的病種,新農(nóng)合補(bǔ)償取消起付線。新農(nóng)合基金對試點(diǎn)病種醫(yī)藥費(fèi)用的實(shí)際補(bǔ)償比例原則上要達(dá)到70%以上,年度醫(yī)藥費(fèi)用累計補(bǔ)償額不超過當(dāng)?shù)刈≡貉a(bǔ)償封頂線。開展重大疾病醫(yī)療救助試點(diǎn)的地區(qū),對農(nóng)村低保家庭成員、五保戶,經(jīng)新農(nóng)合補(bǔ)償后的個人自付費(fèi)用,醫(yī)療救助基金救助比例要達(dá)到70%以上;對家庭人均收入在當(dāng)?shù)刈畹蜕畋U蠘?biāo)準(zhǔn)150%以下的低收入老年人、重度殘疾人以及低收入家庭重特大疾病參合患者,經(jīng)新農(nóng)合補(bǔ)償后的個人自付費(fèi)用,醫(yī)療救助基金救助比例要達(dá)到60%以上;沒有制定醫(yī)藥費(fèi)用限額的重特大疾病,在封頂線內(nèi)給予救助。患者醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“一單式”結(jié)算,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行為患者墊付新農(nóng)合基金應(yīng)補(bǔ)償部分以及醫(yī)療救助應(yīng)資助部分,患者僅需繳納自付部分。

  新聞鏈接:深化醫(yī)改取得重大階段性成效

據(jù)新華社北京917日電(記者 呂諾 劉陸)衛(wèi)生部部長陳竺17日在國務(wù)院新聞辦舉行的發(fā)布會上說,經(jīng)過3年多的努力,深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革五項(xiàng)重點(diǎn)改革統(tǒng)籌推進(jìn),取得了重大階段性成效。陳竺介紹,2011年,城鄉(xiāng)居民參加職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合人數(shù)超過13億,覆蓋率達(dá)到95%以上,我國建立起世界上最大的醫(yī)療保障網(wǎng)。新農(nóng)合重大疾病保障機(jī)制初步建立,2012年上半年已有超過34萬人次獲得補(bǔ)償。陳竺說,我國政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已全部配備使用基本藥物并實(shí)施零差率銷售,改革后基層基本藥物價格平均下降30%,財政和醫(yī)保對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入的補(bǔ)償比例比改革前提高22個百分點(diǎn)?;鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次比改革前增加8.43億,增長了28.5%。“小病在基層,大病去醫(yī)院”的就醫(yī)新秩序正在形成。國家支持8000多個公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè),免費(fèi)向全體城鄉(xiāng)居民提供1041項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目,重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目惠及近2億群眾。公立醫(yī)院改革試點(diǎn)正在2000多家醫(yī)院推進(jìn)。陳竺說,北京、深圳等試點(diǎn)城市的公立醫(yī)院改革在取消藥品加成、建立全新補(bǔ)償、運(yùn)行、監(jiān)管機(jī)制上取得突破性進(jìn)展和初步成效。各試點(diǎn)醫(yī)院全面推進(jìn)預(yù)約掛號、雙休日和節(jié)假日門診、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)等便民惠民措施,開展臨床路徑管理,推行同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn),有效控制了醫(yī)藥費(fèi)用。
2024-12-02 17:53:05
行業(yè)資訊 大病保險將異地牽手商業(yè)健康險
摘要:隨著經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展,醫(yī)療保險能力的提高,近年來, 初步建立的全民醫(yī)保體系為人民群眾看病就醫(yī)提供了基本保障,但由于我國的基本醫(yī)療保障制度,特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)的保障水平還比較低,人民群眾對大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重反映仍較強(qiáng)烈。城鄉(xiāng)居民大病保險,是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排,可進(jìn)一步放大保障效用,是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開展這項(xiàng)工作,是減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要;是建立健全多層次醫(yī)療保障體系,推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)的內(nèi)在要求;是推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動,并促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場機(jī)制作用相結(jié)合,提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量的有效途徑;是進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì),促進(jìn)社會公平正義的重要舉措。進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度,健全多層次醫(yī)療保障體系,有效提高重特大疾病保障水平。按照文件規(guī)定,大病保險的基金來源于原有的醫(yī)保基金的結(jié)余,而且交給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)來管理,采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的方式。承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu),必須在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上;具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨(dú)核算等等。同時,要合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率,并提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù),確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。能發(fā)揮專業(yè)特長,同時加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。近幾年,廣東湛江、江蘇太倉、河南洛陽等探索了政府主導(dǎo)與市場機(jī)制相結(jié)合的創(chuàng)新形式,拿出部分資金,由政府制定基本政策,進(jìn)行大病保險,商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以保險合同方式承辦,自負(fù)盈虧。國家醫(yī)改辦表示,相比而言,商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險,主要具有幾個優(yōu)勢:第一,能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)特點(diǎn),加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。第二,可以借助商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點(diǎn),間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次,增強(qiáng)抗風(fēng)險能力,提高服務(wù)水平,放大保障效應(yīng)。第三,利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運(yùn)行機(jī)制,有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。周子君表示,商業(yè)保險的試點(diǎn)效果,現(xiàn)在還不好完全進(jìn)行評估,但利用商業(yè)保險,最好就是利用他們的專業(yè)優(yōu)勢,提高大病保險的運(yùn)行效率和服務(wù)水平和質(zhì)量。9月19日,保監(jiān)會召開城鄉(xiāng)居民大病保險工作會議,對保險業(yè)開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作進(jìn)行全面部署。行業(yè)人士認(rèn)為,大病醫(yī)保對保險公司在產(chǎn)品設(shè)計、風(fēng)險管理等方面的推動顯而易見,商業(yè)健康險長期不振的狀況有望改變,健康險將成為具有高成長性的潛力險種。

  健康險的困境

根據(jù)此前六部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》),以“湛江模式”、“太倉模式”為代表的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的方式得以從政策層面確定下來。商業(yè)健康險將會越來越廣泛地參與到我國衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)體系的建設(shè)中來。但是,從目前來看,作為人身險的重要險種,在國內(nèi)保險市場上,健康險長期處于規(guī)模較小、賠付率較高的狀態(tài)。加上管理費(fèi)用等經(jīng)營成本,健康險基本處于微利或虧損狀態(tài)。相關(guān)統(tǒng)計顯示,自2000年以來,我國健康險保費(fèi)復(fù)合增長率為24%,略高于壽險23.5%的增速。然而,我國商業(yè)健康險總體規(guī)模仍然不大,約為700億元,保費(fèi)收入在人身險保費(fèi)總收入中所占比例一直維持在7%左右,而在歐美發(fā)達(dá)地區(qū),健康保險的保費(fèi)收入占總保費(fèi)收入的比例均達(dá)20%左右。另一方面,盈利能力不佳也從另一角度映射出健康險的困境。據(jù)不完全統(tǒng)計,在經(jīng)營健康險的100多家保險公司中,80%以上的公司賠付率超過80%,其中40%左右的公司賠付率超過100%,個別公司甚至高達(dá)200%,加上代理費(fèi)和管理費(fèi)用等經(jīng)營成本,基本處于虧損狀態(tài)。我國目前有四家專業(yè)健康險公司,2011年和2010年普遍虧損。對此,申銀萬國(微博)分析師孫婷稱,虧損原因之一便是傳統(tǒng)健康險經(jīng)營模式中保險人處于先天弱勢地位:保險公司作為第三方付費(fèi),被保人與提供者是利益共同體,而保險人不是,醫(yī)療服務(wù)的信息不對稱性使提供者成為絕對的主導(dǎo)者。而“湛江模式”的探索者中國人保健康總裁李玉泉認(rèn)為,健康險人均保費(fèi)較低也是原因之一。健康保險是以疾病發(fā)生率和醫(yī)療數(shù)據(jù)變化為基礎(chǔ)的,相對壽險和財產(chǎn)險而言,健康保險的人均保費(fèi)較低,經(jīng)營成本相對較高,個人保費(fèi)一般是500到800元,群體業(yè)務(wù)人均保費(fèi)是100元左右。“此外,與財產(chǎn)險、壽險相比,健康保險的服務(wù)鏈條更長,涉及領(lǐng)域更寬闊,甚至在一定程度上已經(jīng)跳出了保險領(lǐng)域,涉及醫(yī)療、養(yǎng)生等行業(yè)。”李玉泉進(jìn)一步分析,參與主體多、風(fēng)險影響因素復(fù)雜,加之受國家醫(yī)療衛(wèi)生政策和體制環(huán)境影響較大,信息不對稱,由此產(chǎn)生的逆選擇和道德風(fēng)險突出,不合理賠付較高。

  大病保險派發(fā)“紅包”

雖然上述問題的解決仍面臨很多障礙,但業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為,商業(yè)健康險長期不振的狀況有望隨著“大病保險”政策的推出得到改善。根據(jù)《指導(dǎo)意見》,從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?;稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金,采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的方式,由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。同時國家鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上,提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。中德安聯(lián)人壽首席執(zhí)行官陳良認(rèn)為,這一政策首先是對健康保障意識的一次大范圍普及。醫(yī)保在大病保險上選擇與商業(yè)保險公司合作,本身就是對商業(yè)保險公司產(chǎn)品設(shè)計、風(fēng)險管理和服務(wù)品質(zhì)的重要肯定,有利于改善大眾對商業(yè)保險公司的信任感和認(rèn)知度。除了可以提高公眾保障意識,大病醫(yī)保對保險公司在產(chǎn)品設(shè)計、風(fēng)險管理等方面的推動作用也是顯而易見的。湘財證券分析師戚海鵬指出,《指導(dǎo)意見》的實(shí)施將推動保險公司發(fā)展健康險市場。事實(shí)上,分析人士普遍認(rèn)為,保險公司參與醫(yī)保將有利于突破健康險發(fā)展瓶頸。安信證券日前發(fā)布報告稱,我國商業(yè)健康保險未能發(fā)展起來的原因主要是沒有解決好收入端和支出端的問題,“一方面購買健康保險沒有稅收激勵,也不能享受更低的醫(yī)療價格;另一方面保險公司無法有效控制醫(yī)療開支。”安信證券認(rèn)為,隨著健康險收入端和支出端兩方面問題的解決,保險公司既可獲得龐大客戶群的第一手資料,極大地提高客戶黏性,為銷售商業(yè)保險創(chuàng)造條件,又可在政府授權(quán)下監(jiān)督醫(yī)院的醫(yī)療行為,逐步積累起對醫(yī)院的約束力。除了完善產(chǎn)品設(shè)計和加快健康保險業(yè)務(wù)創(chuàng)新外,未來保險公司加快商業(yè)健康保險發(fā)展的措施,還包括通過探索保險公司興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參與公立醫(yī)院改制重組等途徑延長健康保險產(chǎn)業(yè)鏈。在這樣的假設(shè)下,申銀萬國預(yù)測,中性假設(shè)下,到2050年商業(yè)醫(yī)療險參保率有望達(dá)到40%,件均保費(fèi)500/人/年,至2050年保費(fèi)規(guī)模將由現(xiàn)在的650億元提升至8000億元,復(fù)合增長率將達(dá)7%左右。隨著人口流動加速,大病險投保者異地理賠難的問題也十分突出。在城鄉(xiāng)居民大病保險工作會議上,保監(jiān)會主席項(xiàng)俊波還表示,未來商業(yè)大病險將利用保險公司網(wǎng)絡(luò)提供異地結(jié)算業(yè)務(wù)。這就意味著今后市民甲地投保大病險,乙地可以報銷。記者采訪北京保監(jiān)局人士獲悉,目前,北京社保金參與商業(yè)保險的計劃已經(jīng)上報,但具體細(xì)則目前還在商榷。

  百億社保金將入商業(yè)險

日前,國家六部委公布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》規(guī)定,各地政府將從醫(yī)?;鹬袆澇霾糠仲Y金向險企購買大病險,這一舉措將為保險市場帶來上百億保險金。分析人士表示,從全國范圍來看,近1300億資金可用于支付商業(yè)機(jī)構(gòu)保險。如果開展當(dāng)年拿出其中10%用于購買商業(yè)大病保險,可增加商業(yè)健康險保費(fèi)130億元,相當(dāng)于2011年全國健康險保費(fèi)的18.8%及全國人身險保費(fèi)的1.3%。社保金相當(dāng)于人民的養(yǎng)命錢,對于商業(yè)保險參與社會公共服務(wù),很多人也有疑問。“保險業(yè)要按照"收支平衡、保本微利"的原則開展大病保險。”保監(jiān)會主席項(xiàng)俊波指出,進(jìn)入保險公司的社保金要本著微利保本原則,對于超出設(shè)定的利潤上限的部分,保監(jiān)會要求進(jìn)入基金池,用于提高保障水平或滾存到下年度,逐步形成合理的利益激勵和約束機(jī)制,保障大病保險制度可持續(xù)運(yùn)行。記者昨天采訪北京保監(jiān)局人士獲悉,目前,北京社保金參與商業(yè)保險的計劃已經(jīng)上報,但具體細(xì)則目前還在商榷。此外,保監(jiān)會下一步將推出大病保險示范產(chǎn)品、統(tǒng)一和規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等,目前相關(guān)規(guī)定正在制定當(dāng)中。

  提供異地結(jié)算服務(wù)

對于現(xiàn)有醫(yī)保的報銷難、理賠難、手續(xù)麻煩等十分現(xiàn)實(shí)的問題。保監(jiān)會主席項(xiàng)俊波回應(yīng)表示,商業(yè)保險要完善大病醫(yī)保的運(yùn)行機(jī)制,在產(chǎn)品設(shè)計精算技術(shù)上要形成相應(yīng)的配套機(jī)制,另外要改善和改進(jìn)服務(wù)流程,簡化報銷手續(xù),提出要提供一站式的及時的結(jié)算服務(wù),來確保老百姓方便及時享受到大病保險待遇。商業(yè)保險也可以發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)全國聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢,來為參保群眾提供異地結(jié)算服務(wù)。同時,保險系統(tǒng)還要建立全流程、全方位醫(yī)療費(fèi)用控制的機(jī)制,跟政府職能部門密切配合,加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控和審核,協(xié)助政府來一起控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用。

  大病保險無礙重疾險

大病保險普及后,商業(yè)保險公司現(xiàn)有的重疾險還有市場嗎?業(yè)內(nèi)專家指出,兩者并不沖突,從保障人群到保障范圍上都有一定區(qū)別。“大病醫(yī)保新政”是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排,目的是要切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題,屬于社會保險范疇,具有保障性,不以盈利為目的;而商業(yè)重疾險屬于商業(yè)保險范疇,是社會醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在保障對象方面,《意見》中明確指出,“大病醫(yī)保”保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人;而商業(yè)重疾險的對象是自然人,自愿投保,只要投保人及被保險人符合保險公司的規(guī)定,并愿意履行合同條款即可。此外,重疾保險的性質(zhì)是定額給付,只要得病,就可以得到相應(yīng)補(bǔ)償,與投保人的實(shí)際花銷無關(guān)。投保重疾保險符合條件的,可在大病保險理賠的基礎(chǔ)上,仍能獲得重疾險的賠付。
2024-12-02 17:53:05
行業(yè)資訊 大病醫(yī)保擬推遲發(fā)布 保監(jiān)會承諾最大程度讓利于民
摘要:日前,保監(jiān)會召開城鄉(xiāng)居民大病保險工作會,對保險業(yè)開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作進(jìn)行全面部署。保監(jiān)會主席項(xiàng)俊波強(qiáng)調(diào)指出,保險業(yè)要按照“收支平衡、保本微利”的原則開展大病保險,盡可能提高保障水平,最大程度上讓利于民。保監(jiān)會則會通過適當(dāng)減免監(jiān)管費(fèi)等降低大病醫(yī)保運(yùn)行成本。項(xiàng)俊波強(qiáng)調(diào),保險業(yè)開展大病保險具有明顯優(yōu)勢,可以提高統(tǒng)籌層次,增強(qiáng)抗風(fēng)險能力,提高服務(wù)水平,放大保障效應(yīng),加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約,有效降低診療成本。商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦大病保險的原則被定為“收支平衡、保本微利”,從原則上限制了保險機(jī)構(gòu)的盈利空間。對此,項(xiàng)俊波強(qiáng)調(diào),保險業(yè)在原則之下盡可能提高保障水平,最大限度讓利于民。與此同時,項(xiàng)俊波表示,保監(jiān)會將適當(dāng)減免監(jiān)管費(fèi)、保險保障基金,調(diào)整大病保險資本要求等降低大病保險運(yùn)行成本。細(xì)則有望明確適當(dāng)減免監(jiān)管費(fèi)、調(diào)整大病保險資本要求等政策傾斜內(nèi)容,降低大病保險運(yùn)行成本。據(jù)悉,細(xì)則有望明確保監(jiān)會對于參與經(jīng)營大病保險的商業(yè)險企,給予的一些政策傾斜,以及適當(dāng)減免監(jiān)管費(fèi)、調(diào)整大病保險資本要求等內(nèi)容,降低大病保險運(yùn)行成本。同時,為了防止惡性競標(biāo),保監(jiān)會還會明確,原則上允許每家集團(tuán)公司在一個省市區(qū)確定一子公司開辦大病醫(yī)保業(yè)務(wù)。面對年新增400500億元保費(fèi)大單,市場各方都極為看好保險股未來的估值。不過,要想吃下每年400500億元大單,并非易事。保監(jiān)會主席項(xiàng)俊波曾強(qiáng)調(diào),大病保險在我國還是一個新生事物,具有參與主體多、涉及領(lǐng)域廣、服務(wù)鏈條長、風(fēng)險復(fù)雜等特點(diǎn),對保險業(yè)專業(yè)水平、風(fēng)險控制等提出了很高的要求。從性質(zhì)來看,大病保險區(qū)別于其他商業(yè)健康保險,具有準(zhǔn)公共服務(wù)產(chǎn)品屬性;從經(jīng)辦風(fēng)險來看,大病保險不允許進(jìn)行風(fēng)險篩選,其風(fēng)險保障額度更高、風(fēng)險構(gòu)成更為復(fù)雜;從實(shí)施目的來看,大病保險關(guān)系民生保障,具有較強(qiáng)的政策性。大病保險不能拒保,這必然提升風(fēng)險管理工作的難度。同時,其覆蓋面廣,今后我國凡是參加基本醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民,一旦患大病,除原有報銷外,還將享受個人自付部分報銷至少50%以上的大病醫(yī)保政策。根據(jù)發(fā)改委網(wǎng)站數(shù)據(jù),涉及人數(shù)將超10億人,政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)到70%左右。一旦管理不慎,很容易出現(xiàn)虧損。根據(jù)830日頒布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》,今后我國凡是參加基本醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民,大病保險所需資金從基本醫(yī)?;鹬谢I集,個人不需額外繳費(fèi)。因此,各地政府是否能正常保證大病保險資金來源,成為大病保險可持續(xù)推進(jìn)的主要焦點(diǎn)。“根據(jù)社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)參與主體多、風(fēng)險影響因素復(fù)雜的經(jīng)營特點(diǎn),人保健康改變單純進(jìn)行事后報銷審核的傳統(tǒng)做法,探索建立了‘病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付核查’‘三位一體’的醫(yī)療風(fēng)險控制機(jī)制,既有助于提高參保人員的健康意識、方便參保人員看病就醫(yī),又較好地控制了不合理醫(yī)療賠付、降低了經(jīng)營風(fēng)險”,人保健康險總裁李玉泉介紹說。已經(jīng)試水7年的人保健康公司,形成了“政府主導(dǎo)、聯(lián)合辦公、專業(yè)運(yùn)作、特色服務(wù)”的社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)運(yùn)營管理模式。
2024-12-02 17:53:05
行業(yè)資訊 大病保險示范條款出臺 穩(wěn)步推進(jìn)避免虧損
摘要:日前,中國保險行業(yè)協(xié)會正式發(fā)布《機(jī)動車輛商業(yè)保險示范條款》(以下簡稱《示范條款》),商業(yè)車險改革再次向前大跨步,記者獲得的條款來看,此次大病保險示范條款主要有A、B兩款,該示范條款對大病保險的投保范圍、保險責(zé)任、保險金申請與給付等均做出了明確說明。

  大病保險新政正穩(wěn)步推進(jìn)中!

830日,由國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人保部、民政部和保監(jiān)會六部委共同發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的工作意見》(以下簡稱《意見》),明確將在我國開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作。其核心在于:通過開展大病保險,在基本醫(yī)保已報銷基礎(chǔ)上,對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用再次報銷,要求實(shí)際報銷比例不低于50%,解決因病致貧、因病返貧問題,《意見》同時明確大病保險將由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)來承辦。上周末,《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者從相關(guān)保險公司總部獲悉,在國慶節(jié)前夕,中國保監(jiān)會已經(jīng)向部分保險公司總部下發(fā)了大病保險的示范條款,并對其征求意見。據(jù)了解,目前征求意見基本結(jié)束。從《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者獲得的條款來看,此次大病保險示范條款主要有A、B兩款,該示范條款對大病保險的投保范圍、保險責(zé)任、保險金申請與給付等均做出了明確說明。

  酒駕等六種情況免賠

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者從相關(guān)保險公司獲悉,在國慶前夕,保監(jiān)會已向部分保險公司總部下發(fā)了AB兩款示范條款(征求意見稿),向業(yè)內(nèi)征求意見。在記者獲得的產(chǎn)品條款中,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?;蛐罗r(nóng)合的全部參保人作為被保險人和受益人,各地政府指定的部門為投保人,相關(guān)的保險金額由投保人在投保時與保險公司協(xié)商確定并在保險單上載明。A款與B款最大的區(qū)別就在于保險責(zé)任的差異。”一保險公司團(tuán)險部負(fù)責(zé)人介紹說,B款限定了特定疾病才可以獲得賠付,而A款沒有限定病種,相對寬泛些。據(jù)悉,B款中所謂特定疾病,是指保險公司與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保主管部門協(xié)商后認(rèn)可的并在保險單上載明的疾病。除以上區(qū)別外,A款產(chǎn)品的保險責(zé)任可以包括住院責(zé)任、特定門診責(zé)任、普通門診責(zé)任三項(xiàng),其中,后兩項(xiàng)為可選項(xiàng)目,依據(jù)政府部門與保險公司協(xié)議而定;而B款產(chǎn)品的保險責(zé)任僅包括住院責(zé)任、特定門診(可選)責(zé)任兩項(xiàng)。按規(guī)定,大病保險的資金來源是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?;?、新農(nóng)合基金中劃出,不再額外增加群眾個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。因此,對于此次A、B兩款大病保險產(chǎn)品的責(zé)任差異,上述保險人士認(rèn)為,或許是考慮到不同地方政府的承受能力,A款產(chǎn)品的保障范圍明顯要寬些,其保費(fèi)可能相對高些,對于資金充足的地區(qū),可以考慮A條款;而對于資金相對緊張的地區(qū),可以選擇B條款,先把一些費(fèi)用較高的重大疾病保起來。某險企的陳先生在與《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者交流時表示,A款只限定的一個費(fèi)用比例,相對來說保險公司承擔(dān)的責(zé)任要寬泛一些,風(fēng)險也就要更大一些,而B款雖然是按病種來分的,但在具體的實(shí)施過程,地方政府可能會和保險公司來協(xié)商,將一些原來保險公司疾病保險產(chǎn)品中一些除外責(zé)任的病種也納入進(jìn)來,這樣對保險公司來說也是有一些風(fēng)險的。他表示,從他目前了解的情況來看,有的地方政府在與保險公司合作時同時考慮到了A款和B款,更加注重兩種模式的組合使用。同時,他還透露,目前AB款的征求意見基本結(jié)束了。某險企團(tuán)險部張先生在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時表示,雖然從醫(yī)保資金的節(jié)余情況來,足以為地方政府支付從保險公司購買保險服務(wù),但由于各地的情況不一樣,有的地方政府在與保險公司合作的時候,可能會對示范條款的某些地方進(jìn)行調(diào)整,使其更適合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況。值得注意的是,在A、B兩款產(chǎn)品中,包括酒駕等六種情形屬于不予賠償?shù)那闆r。這六種責(zé)任免除情況包括:1.被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施;2.被保險人自殺或故意自傷,但被保險人自殺或故意自傷時為無民事行為能力人的除外;3.被保險人主動吸食或注射毒品;4.被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動車;5.被保險人在港澳臺地區(qū),其他境外國家或地區(qū)的診療;6.當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保主管部門與保險公司協(xié)商后不予認(rèn)可的其他醫(yī)療費(fèi)用。

  《示范條款》落實(shí)仍需時日

雖然《示范條款》的發(fā)布令車主們倍感欣慰,但新條款目前仍無法真正落實(shí)到各家保險公司的車險條款中。李冠如表示,接下來行業(yè)內(nèi)還有多項(xiàng)工作需要加快落實(shí)。“行業(yè)協(xié)會還要對行業(yè)純風(fēng)險損失率進(jìn)行一個測算,這項(xiàng)工作還正在進(jìn)行當(dāng)中,此外還有行業(yè)示范單證的設(shè)計、行業(yè)承保理賠實(shí)物的制定。從示范條款出臺之日起,行業(yè)未來可能還有大量的準(zhǔn)備工作要做。”對此,中國保險行業(yè)協(xié)會副秘書長單鵬表示,保險行業(yè)協(xié)會力爭在今年內(nèi)基本完成這些工作,“我們希望力爭在年底,但是這些工作需要一步一步的完成,系統(tǒng)性非常強(qiáng),每個環(huán)節(jié)比如說單證沒有發(fā)放到位可能都會影響到最終的啟動。” 不過,專家也同時強(qiáng)調(diào),行業(yè)協(xié)會正在要求各家公司來收集數(shù)據(jù),來進(jìn)行車損險損失率的測算,在車險費(fèi)率上不會出現(xiàn)大的波動。

  堅(jiān)持保本微利原則

早在大病保險新政出臺時就確定了“保本微利、收支平衡”的原則,示范產(chǎn)品條款明確了風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制,在承保理賠過程中設(shè)立風(fēng)險調(diào)節(jié)基金來平衡年度盈虧。A、B兩個示范條款都規(guī)定,大病保險設(shè)定凈賠付率指標(biāo)為85%,保險公司以該指標(biāo)作為定價及定價調(diào)整的依據(jù),并對賠付率進(jìn)行動態(tài)管理,如凈賠付率低于80%(含),將保險費(fèi)×(80%-凈賠付率)的金額計入風(fēng)險調(diào)節(jié)基金;如凈賠付率超過90%(含),對超過90%的部分由風(fēng)險調(diào)節(jié)基金支付,基金不足以支付的部分,其差額由投保人(當(dāng)?shù)卣块T)補(bǔ)償。某險企團(tuán)險部的張先生在與《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者交流時表示,設(shè)定這樣的標(biāo)準(zhǔn),在一定程度上起到了保護(hù)保險公司的作用,因?yàn)檫@是一項(xiàng)新業(yè)務(wù),如果全國鋪開的話,有人做過測算,每年大約有500億保費(fèi)的規(guī)模,而且這個領(lǐng)域本來就與眾不同,所以需設(shè)立這樣的一種機(jī)制。同時,示范條款還規(guī)定,風(fēng)險調(diào)節(jié)基金由保險公司管理并定期向政府部門報告,基金不得挪作他用,合同期滿后,將基金剩余部分轉(zhuǎn)入政府指定賬戶。大病保險與交強(qiáng)險有著相似之處,即由政府主導(dǎo),保險公司承辦。從保險公司承辦交強(qiáng)險這幾年來,交強(qiáng)險每年都被曝出巨虧,去年交強(qiáng)險虧損92億元。交強(qiáng)險巨虧有一個重要的原因,是交強(qiáng)險在2008年提高了賠償?shù)呢?zé)任限額但其費(fèi)率沒有調(diào)整,而賠付成本上升,這也是保險公司普遍認(rèn)為交強(qiáng)險將面臨更大虧損的原因。

  大病保險如何避免交強(qiáng)險似的虧損?

記者發(fā)現(xiàn),無論是大病保險的A款還是B款,其都規(guī)定,在一個保險期限結(jié)束后,可以根據(jù)大病保險實(shí)際經(jīng)營結(jié)果和醫(yī)療費(fèi)用變化情況,經(jīng)投保人與保險公司協(xié)商,可對下一保險期間的保險責(zé)任、產(chǎn)品參數(shù)、保險費(fèi)率等進(jìn)行調(diào)整。這意味著大病保險交由保險公司承辦或可避免交強(qiáng)險經(jīng)營連年巨虧的局面。因?yàn)楸kU公司可以根據(jù)上一個保單年度的經(jīng)營情況,和當(dāng)?shù)蒯t(yī)保主管部門進(jìn)行協(xié)商對大病保險產(chǎn)品進(jìn)行必要的調(diào)整。某險企的陳先生表示,目前政府對大病保險的定義是與保險公司經(jīng)營的交強(qiáng)險差不多的模式,保險公司不可能賺太多的錢,也不可能虧損太多。目前,保險公司初步設(shè)計的綜合成本大約是10%左右,保險公司會有幾個點(diǎn)的利潤。陳先生認(rèn)為,如果經(jīng)營成本上漲的話,可能保險公司幾個點(diǎn)的利潤都沒有了,如果保險公司虧損太多的話,就會陷入與交強(qiáng)險相類似的局面,這將會影響保險公司的經(jīng)營積極性。
2024-12-02 17:53:05
行業(yè)資訊 大病醫(yī)保方案陸續(xù)推行 多省不設(shè)報銷上限
摘要:市民一直關(guān)注的大病醫(yī)保方案又有了新的利好消息,2013新年伊始,全國多省陸續(xù)推行大病醫(yī)保方案,未來將在更多省試行,據(jù)悉各地報銷比例都高于50%,部分地區(qū)比例達(dá)到90%,多數(shù)地區(qū)不設(shè)報銷上限。將顯著的減輕患大病市民的家庭負(fù)擔(dān)。多地不設(shè)報銷上限對于大病醫(yī)保的報銷金額是否設(shè)定上限,首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)金融學(xué)院農(nóng)村保險研究所所長庹國柱[微博]在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時表示:“各個地方的報銷水平和它的(醫(yī)療保險)基金積累水平有關(guān)系,各個地方不一樣,在資金允許的范圍內(nèi),各地可能也會不設(shè)上限。”國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部等部門下發(fā)的指導(dǎo)意見提出,應(yīng)合理確定大病保險補(bǔ)償政策,實(shí)際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。去年10月,山東省人民政府辦公廳下發(fā) 《關(guān)于開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病醫(yī)療保險工作的意見(試行)》,要求率先在新農(nóng)合參合人當(dāng)中實(shí)行購買商業(yè)保險服務(wù),對20類重大疾病參合患者住院發(fā)生的高額合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)償,個人最高年補(bǔ)償限額為20萬元。與山東省設(shè)定報銷上限的做法相比,青海、福建、浙江等大多數(shù)的省份對報銷上限沒有作出限定,以更好地幫助參保(合)患者減輕大病負(fù)擔(dān)。庹國柱告訴記者,我國醫(yī)保結(jié)余的地區(qū)比較多,不夠的只是少數(shù),據(jù)此預(yù)計,大部分地區(qū)都不會設(shè)置報銷上限。報銷比例最高超90%根據(jù)上述指導(dǎo)意見,大病醫(yī)保報銷的實(shí)際支付比例不低于50%,而《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者從各地已經(jīng)出臺的保障文件來看,實(shí)際報銷比例均高于50%,部分地區(qū)甚至超過90%。對此庹國柱表示,90%的報銷水平應(yīng)該算是比較高了,而高報銷比例將會成為一種趨勢。目前,我國對大病保險采取疊加報銷或者是疊加支付的制度,不管是城市居民醫(yī)保還是新農(nóng)合,在制度范圍內(nèi)的普遍住院報銷標(biāo)準(zhǔn)都達(dá)到70%左右,超過70%以上的部分再至少報50%合規(guī)的支出。在整體報銷比例框架之下,各省區(qū)對報銷比例有細(xì)化的要求。比如青海規(guī)定,在基本醫(yī)保和大病保險報銷后,城鄉(xiāng)居民大病患者醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報銷比達(dá)到80%~90%。青海省實(shí)施的三道保障線一為常規(guī)保障,即按新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金政策進(jìn)行常規(guī)報銷;二為大病保障,對超過5000元起付線標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按80%的報銷比例給予二次報銷;三為醫(yī)療救助,即通過以上兩個渠道報銷后,屬于民政救助對象的,按醫(yī)療救助政策給予報銷,使救助對象醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報銷比例達(dá)到90%以上。民政救助、社會救助等在醫(yī)療費(fèi)用報銷上也起到巨大的推動作用。如福建省規(guī)定,對尿毒癥、兒童白血病等20類特定病種按 “基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助”方式,民政救助對象合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支付比例不低于90%。此外,省紅十字會在新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)保、商業(yè)保險、民政救助等報銷補(bǔ)償后,對存在醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重、經(jīng)濟(jì)陷入困境的大病救助對象給予再一次救助。2012年12月1日,青海省率先落實(shí)該指導(dǎo)意見。陜西、福建、浙江、廣西、安徽、山東、遼寧、吉林等省份已出臺方案,其他各省方案也將陸續(xù)出臺。其中,青海、福建、山東等9個省份在全省推廣實(shí)行,其余省份先試點(diǎn)后實(shí)行。
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