開心保保險(xiǎn)網(wǎng)

天津全民意外傷害保險(xiǎn)制度是以城鄉(xiāng)、城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員為保障人群。將參保的人員意外事故造成的傷害納入保險(xiǎn)范圍。分別從城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)救助金和城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)金中籌集，參保人員無(wú)需在繳納費(fèi)用。經(jīng)天津市政府批準(zhǔn)后確定，2011年度全民意外傷害保險(xiǎn)制度籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年15元。

最近天津市人力資源和社會(huì)保障局頒布《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《暫行規(guī)定》），標(biāo)志著天津市全民意外傷害保險(xiǎn)制度的全面實(shí)施。天津市全民意外傷害保險(xiǎn)制度是一種政府主導(dǎo)的、覆蓋全體人群的意外傷害風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)管理制度，自2011年1月1日起開始建立?！稌盒幸?guī)定》的出臺(tái)，對(duì)天津市全民意外傷害保險(xiǎn)制度實(shí)施和運(yùn)行的各個(gè)環(huán)節(jié)予以明確。通過對(duì)《暫行規(guī)定》的分析，有助于全面認(rèn)識(shí)天津市全民意外傷害保險(xiǎn)制度，并對(duì)我國(guó)其他省市未來(lái)推廣意外傷害保險(xiǎn)制度起到一定的借鑒作用。全民意外傷害保險(xiǎn)制度由政府主導(dǎo)并委托保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理。具體而言，由天津市人力社保部門負(fù)責(zé)主管，并協(xié)調(diào)財(cái)政部門和社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心等政府機(jī)構(gòu)。財(cái)政部門負(fù)責(zé)資金財(cái)務(wù)制度和監(jiān)督管理，社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心負(fù)責(zé)資金的撥付工作，并對(duì)受托保險(xiǎn)公司實(shí)施經(jīng)辦業(yè)務(wù)指導(dǎo)監(jiān)督。同時(shí)，設(shè)立“天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)服務(wù)中心”，在社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全民意外傷害保險(xiǎn)的統(tǒng)一經(jīng)辦，即通過建立獨(dú)立的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，專門負(fù)責(zé)全民意外傷害保險(xiǎn)制度的組織實(shí)施。最后，受托保險(xiǎn)公司在區(qū)縣社保分支機(jī)構(gòu)、街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)開展經(jīng)辦工作，并將理賠等情況及時(shí)上報(bào)“天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)服務(wù)中心”。

全民意外傷害保險(xiǎn)制度參保人員因意外傷害發(fā)生的6000元以下的醫(yī)療費(fèi)用，由全民意外傷害保險(xiǎn)按照70%的比例給付參保人員；超過6000元的住院醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。當(dāng)參保人員因意外傷害導(dǎo)致身體殘疾的，經(jīng)鑒定傷殘等級(jí)為四級(jí)的，全民意外傷害保險(xiǎn)給付參保人員2萬(wàn)元；傷殘等級(jí)為三級(jí)的，給付2.5萬(wàn)元；傷殘等級(jí)為二級(jí)的，給付3萬(wàn)元；傷殘等級(jí)為一級(jí)的，給付3.5萬(wàn)元。當(dāng)參保人因意外導(dǎo)致死亡的，全民意外傷害保險(xiǎn)對(duì)參保人員的合法受益人一次性給付5萬(wàn)元。

《暫行規(guī)定》明確指出，“意外傷害險(xiǎn)制度是政府主導(dǎo)、委托保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度”。不難發(fā)現(xiàn)，全民意外傷害保險(xiǎn)制度是以基本醫(yī)療保險(xiǎn)的附加保險(xiǎn)或者補(bǔ)充保險(xiǎn)的方式實(shí)施，因此，《暫行規(guī)定》進(jìn)一步明確，意外傷害附加保險(xiǎn)制度必須“堅(jiān)持與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接。意外傷害險(xiǎn)在資金籌集、保險(xiǎn)給付、經(jīng)辦管理等方面與城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)接。屬于意外傷害險(xiǎn)給付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，不再納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。”

通過分析《暫行規(guī)定》，筆者認(rèn)為，經(jīng)過實(shí)踐，天津市全民意外傷害保險(xiǎn)制度逐漸成熟。首先，《暫行規(guī)定》提出全民意外傷害保險(xiǎn)是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在我國(guó)探索意外傷害保險(xiǎn)制度的諸多省市中第一次予以明確。雖然意外傷害保險(xiǎn)的保障范圍和基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在較大差異，但是，基于經(jīng)辦力量、籌資渠道、覆蓋人群等的考慮，將意外傷害保險(xiǎn)作為一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施，是一種現(xiàn)實(shí)的選擇。但是，未來(lái)隨著我國(guó)社會(huì)保障體系的完善，我國(guó)各地區(qū)應(yīng)當(dāng)繼續(xù)探索作為一種獨(dú)立的社會(huì)保障制度實(shí)施的意外傷害保險(xiǎn)制度。其次，天津市全民意外傷害保險(xiǎn)制度建立了服務(wù)中心，創(chuàng)新了意外傷害保險(xiǎn)制度的組織管理方式。筆者認(rèn)為，設(shè)立專門的組織機(jī)構(gòu)，有助于減輕社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦壓力，并發(fā)揮其專業(yè)高效的優(yōu)勢(shì)。但是，設(shè)立專門的組織機(jī)構(gòu)，必須因地制宜，切實(shí)考慮當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的力量，在提高意外傷害保險(xiǎn)經(jīng)辦效率的同時(shí)，控制相應(yīng)的成本。同時(shí)，必須保證組織機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性、公平性，避免不正當(dāng)?shù)膶ぷ庑袨楹蛯?duì)參保人員利益可能的損害。

從天津市人力資源和社會(huì)保障局獲悉，為了完善天津基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，按照天津市政府《關(guān)于完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的若干意見》，決定從2011年1月1日起天津市建立全民意外傷害保險(xiǎn)制度，提高城鄉(xiāng)居民住院和門（急）診報(bào)銷待遇，同時(shí)，還就繼續(xù)推進(jìn)天津醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革等做出一系列規(guī)定。據(jù)天津市人力社保部門負(fù)責(zé)人介紹，按照市政府要求，2011年，在總結(jié)按項(xiàng)目付費(fèi)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，天津市將進(jìn)一步完善總額預(yù)付制，合理制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)預(yù)付基金監(jiān)管，探索實(shí)行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等復(fù)合式付費(fèi)方式。

城鄉(xiāng)居民在一級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門（急）診醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷的起付標(biāo)準(zhǔn)由800元調(diào)整為600元，降低了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參?；颊哓?fù)擔(dān)。最高支付限額仍為3000元不變，按照繳費(fèi)檔次的高低，分別報(bào)銷40%、35%和30%比例不變。

總的來(lái)看，全民意外傷害保險(xiǎn)制度，從參保人員的角度來(lái)說(shuō)，是一種意外傷害風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)處理方式；從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的角度來(lái)說(shuō)，是防范和降低人民群眾意外傷害風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)管理工具；從保險(xiǎn)公司的角度來(lái)說(shuō)，是一項(xiàng)團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。截至2010年年末，天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員312.5萬(wàn)人，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員486萬(wàn)人。隨著全民意外傷害保險(xiǎn)制度的實(shí)施，天津市800萬(wàn)人口享有意外傷害風(fēng)險(xiǎn)保障；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在完善多層次醫(yī)療保障體系的道路上亦踏出堅(jiān)實(shí)的一步；保險(xiǎn)公司可以極大地?cái)U(kuò)展保險(xiǎn)市場(chǎng)份額。未來(lái)隨著我國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的實(shí)施和基本醫(yī)療保障體系的完善，在制度層面上實(shí)現(xiàn)了全覆蓋的基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系，必將逐漸在參保人群層面實(shí)現(xiàn)全覆蓋。而建立覆蓋全體人群的意外傷害保險(xiǎn)制度，滿足人民群眾的意外傷害風(fēng)險(xiǎn)保障需求，保證人民群眾生活水平的穩(wěn)定，是我國(guó)未來(lái)多層次的社會(huì)保障體系完善的方向之一和應(yīng)有之義。