開心保保險網(wǎng)

市民劉先生長期到北京一家中醫(yī)醫(yī)院就診，通常醫(yī)生會為他開5次按摩，但最近他被醫(yī)生告知，由于醫(yī)保額度即將“超標”，只能開出一次按摩。事實上不止這一家醫(yī)院，近日，一條稱“北京很多醫(yī)院的醫(yī)保額度用完了，想用醫(yī)?？床〉幕颊咭庋炅?rdquo;的微博昨日被頻繁轉載。引起網(wǎng)友熱議。市人力社保局回應，北京定點醫(yī)療機構執(zhí)行總額管理指標是為了控制過度醫(yī)療，醫(yī)院超標部分醫(yī)保基金仍將予以支付，患者合理就醫(yī)不會受到任何影響。如醫(yī)院以醫(yī)保額度用完為由推諉病人，市民可向醫(yī)保部門或撥打96102投訴。

8日晚，新浪網(wǎng)友“@耳鼻喉科張醫(yī)生”發(fā)微博稱：“北京很多醫(yī)院的醫(yī)保額度用完了，想用醫(yī)保看病的患者要遭殃了，如何解決？在醫(yī)院醫(yī)保額度用完的情況下，醫(yī)生無法給醫(yī)保病人治療，要么患者全自費無法走醫(yī)保報銷，要么醫(yī)生自掏腰包負擔患者的醫(yī)療費用。”此微博一出，立刻被幾百人轉載、評論。不少網(wǎng)友一頭霧水，紛紛求解：“沒看懂”、“醫(yī)保有額度限制？”另一些網(wǎng)友則表示有同感，“@傻傻的老螞蟻”說：“是的，醫(yī)保沒錢了，不管是慢性病的高血壓還是糖尿病，每個患者在醫(yī)院只能開少于380元/月，否則要不患者自費，要不醫(yī)生自己貼錢。”

醫(yī)院有醫(yī)保額度嗎？為此，記者采訪了市人力社保局。市人力社保局醫(yī)療保險處有關負責人介紹，根據(jù)國家醫(yī)改規(guī)定以及人社部下發(fā)的《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，本市于去年7月對醫(yī)?；饘嵭蓄A算管理，對各定點醫(yī)療機構下達了總額管理指標。具體來說，總額管理是以本市當年醫(yī)療保險基金收入為基礎，按照“以收定支、收支平衡”的原則，根據(jù)不同定點醫(yī)療機構的級別、承擔的服務量等因素，分級確定總額管理指標，控制醫(yī)保費用不合理增長，防止過度醫(yī)療。“目前，上海、天津、杭州等城市都已實行醫(yī)?；鹂傤~控制管理，這也是各國通用的管理手段。”

　　當然，不可回避的是總額管理的確出現(xiàn)了一些問題。此前有媒體報道，上海一市民由于總額預付的問題，被多家醫(yī)院拒收。究其原因，就是醫(yī)院會根據(jù)總額管理給各科室定指標，當實際費用接近總額、服務人次達標后，不排除有的醫(yī)院會推諉患者，尤其是重癥患者。

　　對此，市人力社保局表示，總額管理是對醫(yī)院使用醫(yī)?；鸬囊环N管理方式，不會影響個人就醫(yī)及其醫(yī)療待遇。超過總額管理指標的部分，醫(yī)?；鹑詴Ц叮珜τ诔笜酸t(yī)院會加強監(jiān)管。

　　調查

　　部分患者無法拿到醫(yī)保藥品

記者在安貞門附近的一家三甲醫(yī)院調查發(fā)現(xiàn)，部分科室的患者已經(jīng)發(fā)生了買不到藥的現(xiàn)象。記者在藥房看到，確有一些患者無法拿到所需要的藥物。

下午醫(yī)院的病人不多，有一位女患者徑直從門診入口走向西藥房，手中拿著一款藥品的說明書，向藥房的工作人員詢問是不是可以開該種藥品。藥房的工作人員表示藥品暫時沒貨，也不知道什么時候會有貨。

“是以后都沒有這種藥了嗎？”來開藥的女士問。

“這個我們也不知道。”藥房的工作人員說。

這位女士告訴記者，大約幾個星期前她用她母親的社會保障局醫(yī)保部門或撥打96102進行投訴。一經(jīng)確實，將會對醫(yī)療機構做進一步處罰，確保醫(yī)療質量和參保人員的就醫(yī)需求。

而對于醫(yī)院如超標，醫(yī)保基金是否就會不再給予支付？市人力社保局表示，實行總額管理后，結算方法沒有改變，因此醫(yī)院發(fā)生的超過總額管理指標的部分，醫(yī)?；鹑越o予支付。但對于超指標醫(yī)療機構，會加強監(jiān)管，年終不能納入醫(yī)療機構的評比，不予考核獎勵。

　　鏈接

　　“醫(yī)保額度”是如何分配的？

所謂“醫(yī)保額度”就是醫(yī)保資金總額預付制，為控制醫(yī)療費用不斷增長、醫(yī)生開大處方、過度醫(yī)療等行為，醫(yī)保部門每年年初將醫(yī)保指標下達給醫(yī)院，年底給予報銷。醫(yī)院花多了，超出部分由醫(yī)院自行負擔；花少了，錢歸醫(yī)院所有。

記者昨天調查了北京若干家三甲大醫(yī)院醫(yī)保額度的使用情況，他們均表示，醫(yī)院經(jīng)常會發(fā)生醫(yī)保額度用超了的情況。

據(jù)了解，各醫(yī)保定點醫(yī)院醫(yī)保額度的制定原則是，人社局根據(jù)上一年醫(yī)院醫(yī)保支出的情況，增加一定比例后將指標下達給醫(yī)院。醫(yī)院拿到醫(yī)保額度指標，再將指標以切蛋糕的方式分解到各個科室，各科室領到指標后將它們平均分配到每個月，自己算著用。

一家三甲?？漆t(yī)院管理人員告訴記者，在醫(yī)院每個月召開的醫(yī)療例會上，醫(yī)保處都要公布各個科室醫(yī)保額度使用情況和下個月的醫(yī)保新額度，以供醫(yī)生們在診療時參考。如果醫(yī)生這個月提前將醫(yī)保額度花完了，那么在本月內他將不能再為醫(yī)?；颊咴\療、開藥，除非患者愿意全自付，或者醫(yī)生愿意自掏腰包為患者報銷。不過下個月新的醫(yī)保額度啟用后，被醫(yī)保“凍結”的醫(yī)生又可以重新接待醫(yī)?；颊吡恕?/span>

據(jù)了解，本市不少醫(yī)院為了減少醫(yī)保支出，采取了一些非常規(guī)手段，為各自醫(yī)院的醫(yī)?？傤~“減負”。例如，醫(yī)院取消以開藥為主的簡易門診；醫(yī)生開藥時，告訴患者醫(yī)院沒有這種藥，患者可以憑處方到藥店買藥；對外稱醫(yī)院的設備儀器出問題，患者該做的檢查近期做不了；或者告訴患者醫(yī)院的床位、手術最近一段時間安排不過來，建議轉院治療或者分流到二級醫(yī)院等方法。

記者了解到，雖然有的醫(yī)院未雨綢繆，年初就把當年的醫(yī)?？傤~按月分攤指標下發(fā)給科室，并將這個指標和科室考核掛鉤，一旦某科室出現(xiàn)當月指標超標的情況，院方就會及時約談相關科室負責人，但這在另一方面也埋下隱患，如果科室超標嚴重，相關醫(yī)護人員可能會偷偷減少就診量。