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在近期開庭的訴訟案中,一宗重疾險(xiǎn)理賠案引起了爭議……一位保險(xiǎn)從業(yè)人士于兩個(gè)月內(nèi)在9家保險(xiǎn)公司連續(xù)投保重大疾病保險(xiǎn),累計(jì)保額高達(dá)95萬元。投保人的不尋常舉動,竟然沒有經(jīng)過一次體檢就簽單了。而在兩年后,當(dāng)投保人出險(xiǎn)索賠時(shí),保險(xiǎn)公司才展開大調(diào)查,最終均認(rèn)為投保人帶病投保、惡意欺詐,并做出拒賠決定。法院一審判決支持投保人的訴訟請求。連買9份重疾險(xiǎn)出險(xiǎn),是惡意騙保還是巧合事件?
事件始末
何先生,在多家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從事保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員工作。據(jù)了解,2010年1-2月,何先生前后在四川當(dāng)?shù)氐?a href='http://desrajaggarwal.com/gongsi/AG20130111034.shtml' target='_blank' title='泰康人壽' >泰康人壽、長城人壽、太平洋人壽、中英人壽、華夏人壽、民生人壽、陽光人壽、平安人壽、中意人壽9家保險(xiǎn)公司投保累計(jì)保額高達(dá)95萬元的重疾險(xiǎn),且投保的均為無需體檢的險(xiǎn)種。
其中,何先生投保一家公司的兩全分紅型主險(xiǎn),附加額外給付重疾險(xiǎn),年繳保費(fèi)3828元,繳費(fèi)期20年,兩全主險(xiǎn)保障3萬元,重疾保障9萬元。
2012年2月24日,何先生因“活動后心累氣促”到某醫(yī)院住院治療,并向保險(xiǎn)公司申請理賠。不過,保險(xiǎn)公司以何先生在投保前沒有如實(shí)告知、惡意投保為由拒絕賠付,被何先生訴至法院,在訴訟案中,保險(xiǎn)公司還提出解除保險(xiǎn)合同的請求。
保險(xiǎn)公司
投保人投保前已被確診患有心臟病
保險(xiǎn)公司認(rèn)為,何先生投保的保險(xiǎn),按照當(dāng)時(shí)的核保標(biāo)準(zhǔn)均為無需體檢的險(xiǎn)種,公司在何先生未如實(shí)告知其患病的情況下以標(biāo)準(zhǔn)體承保,并于2010年1月27日簽發(fā)了保險(xiǎn)單,而何先生于2012年5月28日向該公司申請理賠。
該公司經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn),何先生在2009年12月30日即由當(dāng)?shù)匾会t(yī)院的彩色多普勒超聲檢查報(bào)告診斷為“風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全、左心耳附壁血栓形成、三尖瓣輕度關(guān)閉不全、右室收縮壓偏高”。因此,保險(xiǎn)公司認(rèn)為,何先生在投保時(shí)故意隱瞞其患有心臟疾病的事實(shí),故意在投保后擇期手術(shù)導(dǎo)致保險(xiǎn)事故發(fā)生,違反了保險(xiǎn)合同的射幸特點(diǎn),其行為構(gòu)成了欺詐,對雙方顯失公平,訴求撤銷相關(guān)保險(xiǎn)合同,并駁回何先生的理賠訴訟請求。
事實(shí)上,另有保險(xiǎn)公司在回復(fù)監(jiān)管部門陳述拒賠理由時(shí)還表示,何先生在投保時(shí)故意隱瞞其在多家保險(xiǎn)公司投保的情況,且其保險(xiǎn)金額的設(shè)計(jì)也存在有意規(guī)避保險(xiǎn)公司的體檢規(guī)則,涉嫌保險(xiǎn)欺詐。
何先生
拒賠沒有法律依據(jù)
何先生辯稱,保險(xiǎn)公司的訴求并沒有事實(shí)和法律依據(jù),其沒有證據(jù)證明自己系帶病投保,且自己并未在上述當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行過檢查,該醫(yī)院多普勒超聲檢查報(bào)告單上的病人名字并非自己,請求法院駁回保險(xiǎn)公司的反訴請求。
同時(shí),何先生的訴訟內(nèi)容還顯示,投保之后,保險(xiǎn)公司向其出具了保險(xiǎn)費(fèi)專用收據(jù),保險(xiǎn)合同自2010年1月27日生效。2012年4月27日相關(guān)醫(yī)院對何先生進(jìn)行了“二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)、三尖瓣成環(huán)形、左房血栓清除術(shù)、雙極射頻消融術(shù)、臨時(shí)起搏導(dǎo)線安置術(shù)”的手術(shù)。這一病癥符合上述額外給付重疾險(xiǎn)規(guī)定的重疾范圍,何先生請求法院判保險(xiǎn)公司向自己支付重疾保險(xiǎn)金9萬元,并承擔(dān)訴訟費(fèi)。
事實(shí)上,何先生請求賠付還有一個(gè)重要的依據(jù),那就是《保險(xiǎn)法》關(guān)于不可抗辯期的規(guī)定?!侗kU(xiǎn)法》將保險(xiǎn)合同成立之日起的兩年定為保險(xiǎn)公司的可抗辯期,“投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù),足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU(xiǎn)費(fèi)率的,保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同”。而過了兩年則為不可抗辯期,即使保險(xiǎn)公司陳述的案情是真實(shí)的,即兩年前何先生確實(shí)帶病投保,保險(xiǎn)公司也不得解除保險(xiǎn)合同。
法院
保險(xiǎn)公司舉證不力,支持索賠請求
法院查明,何先生在投保過程中,在《個(gè)人人身保險(xiǎn)投保單》的“詢問事項(xiàng)”部分關(guān)于“您過去三年內(nèi)是否曾有過醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果異常(包括健康體檢)”、“您是否曾經(jīng)患有或被懷疑患有以下疾病”等選項(xiàng)處均勾劃了“否”,投保及保險(xiǎn)合同生效事實(shí)明確。
依據(jù)保險(xiǎn)條款,“被保險(xiǎn)人于本附加合同生效(或復(fù)效)之日起一年后至期滿首次發(fā)病并經(jīng)本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診初次患有本附加合同約定的保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金,本附加合同效力終止”。
法院認(rèn)為,何先生否認(rèn)醫(yī)院出具的多普勒超聲檢查報(bào)告單載明的姓名為其本人,而保險(xiǎn)公司未能提交其他有效證據(jù)證明何先生在投保前即已患有心臟瓣膜疾病的事實(shí),依據(jù)《民事訴訟法》規(guī)定,保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)舉證不力的法律后果。法院還依據(jù)其他法律條款說明,保險(xiǎn)公司在設(shè)定保險(xiǎn)時(shí)即已基于其自身對合同風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行的判斷做出了是否要求被保險(xiǎn)人在投保前進(jìn)行體檢的決定。
同時(shí),何先生《投保單》上明確填寫其工作單位為某保險(xiǎn)公司人士,并未隱瞞其為保險(xiǎn)從業(yè)人員的身份,在此情況下,保險(xiǎn)公司仍未要求其體檢并選擇為其承保,保險(xiǎn)公司應(yīng)該能夠預(yù)見到不要求何先生體檢而應(yīng)承擔(dān)的合同風(fēng)險(xiǎn)和后果。因此,法院認(rèn)為,涉案合同不存在重大誤解和顯失公平等依法應(yīng)被撤銷情形,支持何先生索賠9萬元的訴訟請求。
律師
投保人有鉆法律空子之嫌
兩個(gè)月之內(nèi),何先生就連續(xù)到9家保險(xiǎn)公司購買重疾險(xiǎn),在當(dāng)?shù)乇kU(xiǎn)業(yè)內(nèi)掀起了不小的風(fēng)波,究竟是巧合事件還是惡意騙保?據(jù)當(dāng)?shù)孛襟w披露,這一事件發(fā)生后,四川保監(jiān)局還就此召集保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)社會監(jiān)督員展開大討論。
四川道達(dá)律師事務(wù)所合伙人陳龍忠認(rèn)為,即使是詐騙,也是詐騙成功,保險(xiǎn)公司應(yīng)該賠償。原因在于,《保險(xiǎn)法》給這樣的騙保留下了空當(dāng)?!侗kU(xiǎn)法》明確規(guī)定,“自合同成立之日起超過兩年的,保險(xiǎn)人不得解除合同;發(fā)生保險(xiǎn)事故的,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任”。
再看何先生所購買的9份重疾險(xiǎn)保單,均于2010年1-2月生效,于2012年2月下旬出險(xiǎn)正好超過了保險(xiǎn)公司的兩年不可抗辯期,也就是說保險(xiǎn)公司不得再解除保險(xiǎn)合同,而應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任。西南民族大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副教授熊海帆也認(rèn)為,“按照《保險(xiǎn)法》不可抗辯之條款,何先生是否帶病投保,不構(gòu)成保險(xiǎn)公司拒賠的理由,應(yīng)該支付賠款”。
據(jù)了解,《保險(xiǎn)法》最大限度維護(hù)保險(xiǎn)客戶合法利益,但并沒有對有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)提出硬性指標(biāo)。有保險(xiǎn)專家指出,追求保費(fèi)心切的保險(xiǎn)公司也常因承保把關(guān)不嚴(yán)變成了“冤大頭”,在承保流程設(shè)計(jì)上總是“寬進(jìn)嚴(yán)出”,留下了道德風(fēng)險(xiǎn)的漏洞。
接受記者采訪的多位業(yè)內(nèi)人士均表示,建立健康險(xiǎn)信息平臺必不可少,與醫(yī)院、同業(yè)保險(xiǎn)公司共享醫(yī)療信息,及時(shí)了解投保人的健康狀況以決定是否承保,畢竟保險(xiǎn)承擔(dān)的是未來不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn),將帶病投保惡意欺詐行為拒之門外。同時(shí),通過調(diào)解途徑來化解保險(xiǎn)理賠糾紛也不斷被更多的保險(xiǎn)公司所關(guān)注。
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