開(kāi)心保保險(xiǎn)網(wǎng)

江蘇省江陰市新農(nóng)合早于全國(guó)新農(nóng)合試點(diǎn)，江陰市的醫(yī)療保障分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和農(nóng)村醫(yī)保，后者又具體包括新農(nóng)合(城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)、大病救助和商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)，3種保險(xiǎn)的年度補(bǔ)償限額均為20萬(wàn)元。江陰新農(nóng)合起步于2001年，主要保障城鎮(zhèn)職工醫(yī)保以外的擁有當(dāng)?shù)貞艏娜巳?，包括農(nóng)民、學(xué)生、老人和無(wú)業(yè)者等。一個(gè)老百姓有3張結(jié)報(bào)單，分別是基本醫(yī)保、大病救助和補(bǔ)充保險(xiǎn)。

在新農(nóng)合建立之初，江陰就在探索“醫(yī)療救助”制度。2013年，江陰的大病救助制度作出重大調(diào)整，增加了20種重大疾病救助和大額費(fèi)用救助兩部分。據(jù)介紹，2013年大病救助基金共4500萬(wàn)元，籌資來(lái)源于新農(nóng)合基金、財(cái)政、民政等部門(mén)，分為門(mén)診救助和住院救助兩部分。

門(mén)診救助對(duì)于20種特殊病種，門(mén)診費(fèi)用超過(guò)6萬(wàn)元但又無(wú)需住院的參合者，給予年底一次性或幾個(gè)月一次進(jìn)行結(jié)報(bào)，最高額度為10萬(wàn)元。

住院救助對(duì)象包括三部分：六類(lèi)困難群體、罹患省衛(wèi)生廳規(guī)定的20種重大疾病的參合者和大額費(fèi)用參合者。六類(lèi)困難群體住院費(fèi)用在新農(nóng)合正常結(jié)報(bào)基礎(chǔ)上，對(duì)進(jìn)入結(jié)報(bào)范圍的剩余部分，救助基金給予全額救助，政策性補(bǔ)償比達(dá)到100%。20種重大疾病患者實(shí)行定額結(jié)算，新農(nóng)合和大病救助基金合計(jì)的實(shí)際補(bǔ)償比達(dá)到70%。大額費(fèi)用以2萬(wàn)元為標(biāo)桿，進(jìn)入結(jié)報(bào)范圍內(nèi)的金額達(dá)到2萬(wàn)元，即自動(dòng)成為救助對(duì)象，無(wú)需申請(qǐng)，享受與困難群體一樣的救助，目錄范圍內(nèi)的全額結(jié)報(bào)。

商業(yè)大病補(bǔ)充具有江陰特色，由太平洋壽險(xiǎn)完全市場(chǎng)化運(yùn)作，個(gè)人自愿參加。

江陰市有近2萬(wàn)困難群體人群，他們免交150元的新農(nóng)合參合費(fèi)和60元的商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)，即自動(dòng)享受3個(gè)層次的保障。商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)方面，不要求體檢，困難群體免交，是為基層群眾服務(wù)的惠民的商業(yè)保險(xiǎn)。

在政府主導(dǎo)的醫(yī)保體系中，醫(yī)保體系每一步都需要政府在全局上的把控和決策。“開(kāi)明”的政府清楚基本醫(yī)保的保障范圍和目標(biāo)，也清楚引進(jìn)第三方經(jīng)辦的目的和意義，并能夠?qū)⒔?jīng)辦職責(zé)應(yīng)放盡放，為外部專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)提供空間。政府在新農(nóng)合的管理和經(jīng)驗(yàn)等方面，不能和專(zhuān)業(yè)的保險(xiǎn)公司相比，政府通過(guò)引入第三方機(jī)構(gòu)，購(gòu)買(mǎi)其服務(wù)，進(jìn)行市場(chǎng)化運(yùn)作，做到“把不該管和管不好的事情交給市場(chǎng)去管”。

“江陰模式”最大的亮點(diǎn)是商保參與，使我們實(shí)現(xiàn)了‘三化’的共同目標(biāo)，即管理體制科學(xué)化、資金效能最優(yōu)化、群眾結(jié)報(bào)最大化。”

虹橋北路的新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理中心，記者見(jiàn)到了前來(lái)辦理結(jié)報(bào)領(lǐng)款手續(xù)的黃先生。黃先生14歲的女兒因患脊柱側(cè)凸去南京鼓樓醫(yī)院動(dòng)手術(shù)，共花費(fèi)13.4萬(wàn)余元。女兒4月19日出院，4天之后，黃先生就領(lǐng)到了女兒的保險(xiǎn)賠款。

黃先生在業(yè)管中心領(lǐng)到了3張結(jié)報(bào)單，分別是學(xué)生住院醫(yī)療保險(xiǎn)、大額費(fèi)用救助和太平洋壽險(xiǎn)學(xué)生補(bǔ)充保險(xiǎn)的結(jié)報(bào)領(lǐng)款單，總金額達(dá)到了7.6萬(wàn)余元。

商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)的主要區(qū)別在于：

1、商業(yè)保險(xiǎn)是一種經(jīng)營(yíng)行為，保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營(yíng)者以追求利潤(rùn)為目的，獨(dú)立核算、自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧：社會(huì)保險(xiǎn)是國(guó)家社會(huì)保障制度的一種，目的是為人民提供基本的生活保障，以國(guó)家財(cái)政支持為后盾。

2、商業(yè)保險(xiǎn)依照平等自愿的原則，是否建立保險(xiǎn)關(guān)系完全由投保人自主決定：而社會(huì)保險(xiǎn)具有強(qiáng)制性，凡是符合法定條件的公民或勞動(dòng)者，其繳納保險(xiǎn)費(fèi)用,接受保障，都是由國(guó)家立法直接規(guī)定的。

3、商業(yè)保險(xiǎn)的保障范圍由投保人、被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)公司協(xié)商確定，不同的保險(xiǎn)合同項(xiàng)下，不同的險(xiǎn)種，被保險(xiǎn)人所受的保障范圍和水平是不同的，而社會(huì)保險(xiǎn)的保障范圍一般由國(guó)家事先規(guī)定，風(fēng)險(xiǎn)保障范圍比較窄，保障的水平也比較低。這是由它的社會(huì)保障性質(zhì)所決定的。

正是因?yàn)檫@三點(diǎn)不同，商業(yè)保險(xiǎn)能夠和社會(huì)保險(xiǎn)很好的互相補(bǔ)充。

今年“兩會(huì)”，溫總理做的政府工作報(bào)告把保障和改善民生作為政府一切工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，并強(qiáng)調(diào)要加大政府財(cái)政投入，加強(qiáng)和創(chuàng)新社會(huì)管理，改進(jìn)政府公共服務(wù)提供方式等等，這也為保險(xiǎn)業(yè)參與社會(huì)管理和醫(yī)療保障體系建設(shè)提供了更多的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。相信未來(lái)將有越來(lái)越多的商業(yè)保險(xiǎn)公司參與到大病保險(xiǎn)甚至社會(huì)保險(xiǎn)的服務(wù)中來(lái)。